Katholische Akademie für Pflegeberufe in Norddeutschland
Osnabrück im Mai 1995
Umsetzung des Pflegeprozesses durch Dokumentation –
Anforderungen an ein Pflegedokumentationssystem im Hinblick auf die Pflegeanamnese
Gliederung:
Seite
1. Einleitung 2
1.1. Patientenorientierung 3
und ganzheitlicher Aspekt
1.2. Instrument zur Qualitätssicherung 7
und quantitativer Aspekt
1.3. Juristischer und ökonomischer Aspekt 9
2. Probleme und Fehlerquellen mit der 10
Pfegedokumentation
2.1. Aufbau 11
2.2. Zugriff 12
2.2.1. Dokumentation und Pflegesystem 13
2.2.2. Dokumentation im therapeutischen Team 13
2.3. Verständlichkeit und Übersichtlichkeit 15
2.4. Unnötige Schreibarbeiten 16
2.5. Problem: Pflegeanamnese 16
2.5.1. Dokumentationsgrundlage: Stammblatt 17
3. Schritte des Pflegeprozesses 18
3.1. Sinn der Pflegeanamnese 20
3.1.1. Was ist Pflegeanamnese? 21
3.1.2. Wie soll Pflegeanamnese aussehen? 22
3.2. Taxonomie von Pflegeproblemen 26
3.3. Zielproblematik 30
3.4. Maßnahmen 32
3.4.1. Individuelle Pflegeplanung 34
3.5. Evaluation 35
3.6. Kriterien an ein 36
Pflegedokumentationssystem
4. Ansätze zu Verbesserungen 37
4.1. Aufbauveränderungen 37
4.1.1. Bestandteile der Pflegedokumentation 38
4.2. Vorbereitung der Pflegeanamnese 39
4.2.1. Pflegesystem und Strukturstandard 40
4.3. Vermeidung unnötiger Schreibarbeiten 40
4.4. Permanente Schulung 42
5. Schluß 43
6. Literatur 44
7. Anhang 46
1. Einleitung
Im Parapraphen 4 (1) des Krankenpflegegesetzes wurde 1985 "die sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten" als Ausbildungsziel festgeschrieben.
Planung bedeutet, möglichst wenig, besser gar nichts, dem Zufall zu überlassen. Der Profi erweist sich gerade darin, daß er selbst bei Unvorhersehbarem Bewältigungsstrategien in der Schublade hat, daß er situationsgerecht reagieren kann. Selbst die Möglichkeiten des Scheiterns von Projekten werden vorgedacht. Man hat Alternativen im Kopf.
Wenn von geplanter Pflege und deren Dokumentation gesprochen wird, dann ist damit immer auch der bewußte und für alle nachvollziehbare Prozeß gemeint. 1) Mithin kommt in der dokumentierten Pflegeplanung das Maß (der Standard) an Professionalität der Pflege zum Ausdruck. Pflege kann ihre Professionalität fast nirgends besser unter Beweis stellen als in der über die Pflegeplanung dokumentierten Umsetzung des Pflegeprozesses. Und auch Pflegeanamnese - als ihr wesentlicher Bestandteil - ist planbar.
Pflegedokumentationssysteme müssen dabei in folgenden fünf Richtungen Bewertungskriterien genügen:
1. Patientenorientierung und Ganzheitlichkeit
2. Arbeitsökonomie (Handhabungsaspekt)
3. Leistungsaspekt (Quantität)
4. Qualitätssicherung (GSG V § 137)
5. Juristischer Aspekt (Beweislastumkehr)
1.1. Patientenorientierung und ganzheitlicher Aspekt
Während Medizin und andere Berufsgruppen im Krankenhaus sehr stark spezialisiert sind und den Menschen eher aus dem Blickwinkel dieser Spezialisierung heraus betrachten, erfaßt die Pflege den Menschen als Ganzes.
"Tatsache ist, daß die Aufgaben der vielerlei medizinischen und paramedizinischen Berufe einen spezialisierten und deshalb notgedrungen einseitigen Charakter haben." 2)
In fast allen Pflegemodellen wird dagegen der Mensch nicht reduziert auf seine konkrete Erkrankung oder auf seine Defizite und Beeinträchtigungen oder auf die bloße Versorgung seiner physischen Grundbedürfnisse wie essen, tinken, ausscheiden, sich bewegen. Der Patient wird als Mensch in seiner Ganzheit betrachtet, d.h. alle Aspekte seines Lebens müssen Berücksichtigung finden, um seiner Persönlichkeit gerecht zu werden und um ihm letztlich wirklich helfen zu können.
Entsprechend dem erweiterten Pflegemodell nach Roper lassen sich 13 Aktivitaäten und existentielle Erfahrungen des Menschen im täglichen Leben (AEDLs) beschreiben, mit denen Pflege mittelbar oder unmittelbar über 24 Stunden in Beziehung kommt. 3)
Diese Aktivitäteneinteilung stellt den Versuch dar, möglichst alle Dimensionen des menschlichen Lebens als Ganzes zu erfassen.
Die Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens (AEDLs) sind:
1. Kommunizieren
2. Sich bewegen
3. Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten
4. Sich Pflegen
5. Essen und trinken
6. Ausscheiden
7. Sich kleiden
8. Ruhen und schlafen
9. Sich beschäftigen
10. Sich als Mann oder Frau fühlen
11. Für eine sichere Umgebung sorgen
12. Soziale Bereiche des Lebens sichern
13. Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen
Krankheit und/oder Behinderung können Ursache sein für die Abhängigkeit oder Pflegebedürftigkeit des Patienten.
Es geht der Pflege darum, dem Patienten in solchen Bereichen des alltäglichen Lebens zu helfen, wo er es nicht (mehr) kann, es aber täte, wenn er es könnte.
Die Patientenorientierung kommt in dem Konjunktiv II "täte" besonders gut zum Ausdruck. Denn die pflegerische Anamnese stellt eben nicht nur das "Nicht können" fest, sondern reflektiert eben auch, inwieweit der Patient vielleicht eigene Bewältigungsmuster zur Verfügung hat oder hatte, die als Ressource für Gesundheitsherstellung im Interesse und im Gefühl seiner Selbstbestimmung nutzbar gemacht werden kann.
"Die Hinwendung zu einer handlungsorientierten Konzeptualisierung von Krankenpflege erfolgt unter der Zielperspektive eines Pflegeverständnisses, das nicht nur in der Schonung von Patienten, sondern auch in deren Herausforderung zu Selbstverantwortung einen Weg zur Erhaltung, Steigerung oder Wiederherstellung von persönlichem Wohlbefinden erkennt. ... Das Spezifische intentionalen pflegerischen Handelns wird in der Bereitschaft und Fähigkeit von Pflegenden und Gepflegten erkennbar, im Gepflegten ein Handlungsvermögen zu verantwortlicher Selbstpflege zu entdecken, zu erhalten, zu restituieren oder zu erweitern." 4)
Ein häufig vorkommender Schwerpunkt in der Rehabilitation ist hinsichtlich des Lebensaktivitätenmodells die Lebensaktivität des Sich-Bewegens. So ist zum Beispiel nach Knochenbrüchen oder nach einem Schlaganfall die Abhängigkeit des Patienten in dieser Lebensaktivität besonders ausgeprägt. Wenn der Patient aufgrund seines Krankheitsbildes oder seiner Operationsfolgen in der Bewegung eingeschränkt ist und diese Einschränkung ein Druckgeschwür entstehen lassen würden, dann macht die Feststellung dieses Problems (Defizit) Pflegemaßnahmen notwendig, die die Möglichkeiten und Ressourcen des Patienten nutzen, um einen solchen Dekubitus zu verhindern.
Ziel der rehabilitativ orientierten Pflege unseres Hauses ist es, dem Patienten in seinen alltäglichen Aktivitäten zu größtmöglicher
Unabhängigkeit (Freiheit) zu verhelfen, so daß er sich im Leben zurecht findet und gesund bleiben kann. Die Pflege übernimmt also nicht einfach nur Tätigkeiten, die der Patient (vorübergehend)
nicht selbst erledigen kann, sondern sie unterstützt, leitet an, gibt Hilfestellung, motiviert und übt, die alltäglichen Aktivitäten seines Lebens
(wieder) selbst oder möglichst unabhängig zu bewältigen. 5) Mit dem Patienten wird
geübt, sich
trotz (und/oder mit seiner Behinderung) selbst zu waschen, anzukleiden, zu essen. So gesehen sind alle
pflegerischen Verrichtungen am Patienten auch ein Stück Therapie. Ihr emanzipatorischer Auftrag ist es, sich selbst als Helfer weitestgehend überflüssig zu machen.
"Wenn ein wesentliches Pflegeziel die Erlangung von Unabhängigkeit ist, dann ist ein wichtiger Bestandteil der Pflegediagnose, die Fähigkeiten zu untersuchen, auf denen aufbauend eine (Teil-) Unabhängigkeit wiedererlangt werden kann." 6)
Die absolute Voraussetzung solcher Patientenorientierung ist zum einen das pflegerische Team; es muß einen Konsensus darüber geben, was unter Pflege (prinzipiell) verstanden wird (Pflegemodell). Andererseits ist die kommunikative Kompetenz des einzelnen Pflegenden wichtig; er muß fähig sein, Beziehungen zum Patienten aufzunehmen.
Dabei ist es Aufgabe der Pflegenden über die Dokumentation den Nachweis zu erbringen, daß sie schon bei der Aufnahme des Patienten dessen Bedürfnisse, Defizite und Ressourcen, seine Abhängigkeit, richtig zu erkennen vermögen. Hier beginnt die Umsetzung des Pflegeprozesses. Über Pflegedokumentation wird dabei nicht einfach nur "Getanes" und "Passiertes" festgehalten, sondern es wird durch Pflegeanamnese ein Prozeß in Gang gebracht, dessen Ziel es ist die Beziehungen und Handlungen von Pflegenden, Therapeuten und Patienten zu koordinieren.
1.2. Instrument zur Qualitätssicherung und quantitativer Aspekt
Insofern Pflegedokumentationssysteme Planungsinstrumente der Pflege sind, kommt darin die SOLL-Qualität zum Ausdruck. Entsprechend sind Pflegestandards, die u.a. der Qualitätssicherung dienen, mit dem jeweiligen Dokumentationssystem organisatorisch zu koppeln. 7)
Zunächst einmal ist die Pflegedokumentation also integraler Bestandteil von Pflege. Sie ist insofern Evaluationsinstrument, als in ihr die IST-Qualität der Pflege an der besschriebenen SOLL-Qualität (individuelle Planung oder Standards) gemessen werden kann.
Ferner ist die Qualität der Pflegedokumentationssysteme daran meßbar, inwieweit sie eine möglichst rasche und eindeutige Erfassung der pflegerischen Leistungen garantieren, da sie zugleich Instrumente der Planstellenberechnungen sind. Jeder in der PPR Kundige muß anhand der Dokumentation zum gleichen Einstufungsergebnis kommen. 8) Auch hierin wird Professionalität sichtbar.
Das Gesundheitsstrukturgesetz hat nicht allein die PPR und damit die quantitative Leistungserfassung gebracht, sondern es ist im Sog der PPR (sozusagen als Nebeneffekt) die Frage nach der Qualität von Pflege neu mitbelebt worden. Es gibt eine Flut von Publikationen, die vordergründig über eine Verbesserung der Pflegedokumentation und deren Systematik reflektieren und dabei gleichzeitig den Anforderungen der Pflegepersonal-Regelung gerecht zu werden streben. 9)
Gleichzeitig gehen dabei wertvolle Hinweise zur Qualitätssicherung mit ein. Deutlich wird in diesen Publikationen auch, daß wichtige Dimensionen der Pflegebedürftigkeit nicht zur Erfassung kommen, d.h. es werden Leistungen von Pflegenden erbracht, die scheinbar nicht abrechenbar sind. "Die Meßbarkeit pflegerischer Leistungen benötigt erweiterte Parameter." 10)
Beide Aspekte, Qualitätssicherung und quantitative Leistungserfassung, werden vom GSG gefordert und können nicht vollkommen unabhängig voneinander betrachtet werden.
Man findet in diversen Pflegestandards oder auch in individuellen Pflegeplanungen oft "Maßnahmen", deren Festlegung hinsichtlich der Pflegestufe (Einordnungskategorie nach PPR) häufig nicht erfaßt, offen, mehrdeutig, mindestens aber strittig ist. Die Patientenorientierung, die Vielschichtigkeit und Komplexität pflegerischer Maßnahmen läßt aufgrund solcher Ungeklärtheiten viele pflegerische Leistungen unter den Tisch fallen. Hier ist Pflegeforschung und -wissenschaft aufgefordert, Aufklärung zu bringen.
Andererseits gilt es, Pflegedokumentationssysteme derart zu gestalten, daß alle Aspekte pflegerischer Planung und Leistung Berücksichtigung finden können und gleichzeitig den Erfordernissen von Qualitätssicherung und gerechtem Leistungsnachweis genügen. Eine funktionsfähige Pflegedokumentation ist also wichtige Voraussetzung zur Sicherung der Pflegequalität. Diese beginnt bei der adäquaten, sicheren, nicht zufälligen, nachvollziehbaren Einschätzung der Pflegebedürftigkeit des Patienten.
1.3. Juristischer und ökonomischer Aspekt
Die Rekonstruktion des Pflegeverlaufs muß anhand der Pflegedokumentation möglich sein.
"Die Dokumentation muß so geführt sein, daß jeder mitbehandelnde und nachbehandelnde Arzt sowie das mitbehandelnde und nachbehandelnde Pflegepersonal klare Erkenntnisse über die bisherigen Maßnahmen sowie ihre Wirkungen und über die noch vorzunehmenden Behandlungen (...) erhalten." 11)
In diesem Zitat kommt nicht allein eine juristische Komponente ins Spiel, sondern genau so wichtig erscheint mir der ökonomische Aspekt von Pflegedokumentation. Wenn beispielsweise Schwester A krankheitsbedingt im Bereich B (oder auf einer anderen Station) einspringen muß, dann muß sie schnell und nachvollziehbar Informationen aus der Pflegedokumentation erhalten können, die verläßlich Auskunft über Problem- und Bedürfnislage und die Fähigkeiten des Patienten geben, sowie über durchzuführende Maßnahmen. Wenn sie es nicht kann, wäre sicherlich das Dokumentationssystem in Frage zu stellen und ihre weitere Arbeit wäre höchst zufällig, subjektiv beliebig, unökonomisch, kurz: unprofessionell!
Zwar muß im Falle eines Rechtsstreites der Kläger (Patient) die Verletzung von Sorgfaltspflichten oder Pflegefehler infolge des Krankenhausbehandlungsvertrages beweisen, aber da er im Zustande der Schwäche (Krankheit) und Hilfsbedürftigkeit, nicht dazu in der Lage ist, haben die Gerichte durch ihre Entscheidungen die sogenannte "Beweislastumkehr" eingeführt, um sozusagen "Waffengleichheit" sicherzustellen. Das Medium der Beweisführung ist und bleibt die Pflegedokumentation. 12) Das bedeutet, daß das Pflegepersonal mithilfe der Pflegedokumentation den Nachweis erbringen muß, daß es (schon bei der Aufnahme) seiner Sorgfaltspflichten nachgekommen ist, indem es die Defizite und die damit verbundenen Gefahren für die Gesundheit des Patienten richtig eingeschätzt und dokumentiert hat. Und eine gute Beurteilung und Einschätzung ist die Voraussetzung für eine umfassende Pflegeplanung.
2. Probleme und Fehlerquellen mit der Pflegedokumentation
Anhand des Pflegedokumentationssystems unseres Hauses soll auf einige Schwachstellen aufmerksam gemacht werden. Besonderes Augenmerk wird dabei auf die Möglichkeiten einer Dokumentation einer nachvollziehbaren Pflegeanamnese und die durch das Dokumentationssystem vorgesehenen Strukturen für den ersten Schritt des Pflegeprozesses, der Informationssammlung, gerichtet. Am Beispiel der Pflegeanamnese wird deutlich werden, daß ihre Grundlage im Dokumentationssystem äußerst schwach ist.
Da über eine gut geführte und über das Dokumentationssystem nachvollziehbare Pflegeanamnese entscheidende Weichen für den weiteren Behandlungsverlauf gestellt werden, werde ich mich auf dieses Problem besonders einlassen, ohne den Gesamtzusammenhang aus den Augen zu verlieren. Eine genauere Analyse und Erörterung der übrigen Schwächen des Dokumentationssystems und die Auswahl der Verbesserungsvorschläge wird der mit diesen Problemen befaßten Arbeitsgruppe in der Innerbetrieblichen Fortbildung vorbehalten bleiben müssen.
2.1. Aufbau der bestehenden Pflegedokumentation
Die "Kurve" des Pflegedokumentationssystems unseres Hauses besteht aus folgenden Teilen:
1. Stammblatt (Anamnesedaten)
2. Visitenblatt (Verordnungs- und Anordnungsblatt)
3. Pflegebericht
4. Maßnahmenblatt (Pflegemaßnahmen)
5. Medikamentenblatt
a) parenteral
b) enteral
6. Fieberkurve mit Anhang zu Untersuchungen und Verlaufsnotizen und Spalten für Laborwerte
7. Blatt: Probleme und Ziele
8. Zuckerkurve (Diabetiker)
9. Reitersystemleiste
Diese Blätter bilden die Patientenkurve, wovon dann ca. sechs in einer sogenannten Planette zusammengeführt sind. Zusätzlich werden die einzelnen Befunde und diverse Dokumente in der "Befundsammelmappe" zusammengeführt und im Visitenwagen archiviert.
Die Praxis hat gezeigt, daß einerseits die Gestaltung der Formblätter einem allzu starren Muster folgt und wenig Raum läßt für abteilungsspezifische Nuancen. Andererseits führen viele quasi improvisierte "Extrablätter" (Bilanzzettel, Überwachungsblatt, Laborwerte, etc.) neben der "Kurve" ein Eigenleben. Diese müssen entweder mühsam nach- oder umgetragen werden (unökonomische Mehrfacheintragung) oder sie verschwinden an eine versteckte Stelle innerhalb der Befundsammelmappe.
2.2. Zugriff oder: Wohin mit der Zettelwirtschaft?
Aufgrund des zur Zeit leider weiter bestehenden Funktionspflegesystems und aufgrund der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen (Ärzte, Ergotherapeuten, Psychologen, Krankengymnasten, Sozialarbeiter, Logopäden, Masseure, Diätassistenten, Seelsorger, etc.) hat das Pflegedokumentationssystem das Weiterbestehen von Zetteln und Kärtchen aller Art bisher nicht aufheben können. In der Folge herrscht insbesondere bei den Pflegenden ein kontinuierliches Informationsdefizit, das durch sehr häufige mündliche Nachfragen bei und durch andere Berufsgruppenmitglieder(n) oder durch gegenseitiges (mündliches) Berichten kompensiert werden muß. Dies führt zum Teil zu erheblichen zeitlichen Verlusten. Man hat manchmal das Gefühl, daß mehr Gespräche über den Patienten in "Besprechungen" etc. stattfinden, als daß mit dem Patienten selbst gesprochen wird.
2.2.1. Dokumentation und Pflegesystem
Bei funktionellem Arbeiten wird der Zugriff auf das Pflegedokumentationssystem zum Problem.
"Gegenüber der zusammengefaßten Datensammlung pro Patient sind die Arbeitsabläufe größtenteils aber funktionell geblieben, so daß jederzeit ein Zugriff von allen Mitarbeitern und Berufsgruppen auf alle Dokumentationsmappen gewährt sein muß. ... Der umfassende beziehungsweise ganzheitliche Anspruch mit dem Erstgespräch bis zur Verlaufsbeurteilung, der sich auch in der Dokumentation widerspiegeln soll, widerspricht den funktionellen Arbeitsabläufen."
"Wenn beispielsweise eine Person durch alle Zimmer geht, um Patienten zu wiegen, und eine andere, um Subcutanspritzen zu verabreichen, benötigen beide das gesamte System, wenn sie nicht auf andere Informationsträger zurückgreifen wollen. Dies führt in der Praxis zu einer Rückkehr zu Spritzenplänen, Gewichtsbüchern und ähnlichem." 14)
Allein die konsequente Durchführung eines Bezugspflegesystems kann hier also Abhilfe schaffen. Dies scheitert bisher allerdings an mangelnden Ressourcen hinsichtlich der personellen Stärke und Qualifikation innerhalb der Pflege.
2.2.2. Dokumentation im therapeutischen Team
"Ganzheitlich ist die Betreuung nur, wenn der Arzt und alle anderen Mitarbeiter ... gemeinsam patientengerechte Ziele aufstellen und ihre Arbeit aufeinander abstimmen zum Wohle des Patienten. Der Idealfall ist ein gemeinsames problemorientiertes Vorggehen in einem interdisziplinären Team und eine entsprechende schriftliche Dokumentation, in die jede Berufsgruppe ihre Beobachtungen und geplanten Maßnahmen eintragen kann." 15)
Im Rahmen einer geriatrischen Rehabilitation ist eine gute Kooperation mit den anderen Berufsgruppen eine unabdingbare Voraussetzung für die Qualität der Pflege und der Therapie. Das "therapeutische Team" beweist diese Qualität insbesondere im Gelingen des patientenorientierten Informationsaustausches. Schon allein aus Gründen der Arbeitsökonomie bedarf es eines (Pflege)Dokumentationssystems, auf das alle Berufsgruppen annähernd gleichermaßen und zuverlässig zugreifen können und das gleichzeitig einerseits den Prozeß des Patienten verdeutlicht und andererseits die Maßnahmen der einzelnen Berufsgruppen sowie die gemeinsamen Zielsetzungen transparent und gegenseitig nachvollziehbar macht.
Insofern die Pflegedokumentation Informationsgrundlage für alle ist, kommt der Pflege die zentrale Bedeutung und Schlüsselrolle zu, da sie durch ihre Anamnese und Krankenbeobachtung -neben der medizinischen- entscheidende Weichen für das Gelingen von Genesung und/oder Rehabilitation stellt, und wichtigster Vermittler der Bedürfnisse, Interessen und Nöte des Patienten ist.
Das Instrumentarium, über das diese Schlüssel- und Vermittlerrolle ihren Ausdruck findet, ist die Pflegeanamnese. Derzeit einziges Formblatt, das den Raum hierfür bietet, ist das Stammblatt. Eine Art Patienteneinschätzungblatt oder Anamnesebogen fehlt vollkommen.
2.3. Verständlichkeit und Übersichtlichkeit
Eine weitere Schwäche unseres Dokumentationssystems liegt in der Handhabung. Die Vielfalt der Reiter ist eher verwirrend denn erleichternd. Ferner muß im bestehenden System viel zu aufwendig um- und aufgeblättert werden.
Durch die allgemeine Unübersichtlichkeit kommt es zudem zu unnötigen Mehrfacheintragungen. Nicht zuletzt aufgrund der Unübersichtlichkeit neigt das Pflegepersonal schließlich in Zeiten hohen Arbeitsaufwandes dazu, die Dokumentation und Planung zu vernachlässigen. Ein wesentliches Ziel der Dokumentation und Planung ist es aber gerade, Zeit einzusparen.
Auch verbraucht die allabendliche Einstufungg der Patienten in die von der Pflege-Personalregelung (PPR) unnötig viel Zeit, da sich keine strukturellen Vorgaben innerhalb des Systems befinden.
Entsprechend dem Pflegemodell nach Roper lernen Krankenpflegekräfte in der Ausbildung, den Patienten mithilfe des Bedürfnisrasters der ATLs ganzheitlich einzuschätzen, um daran dann das Abhängigkeitspotential des Patienten, die Pflegebedürftigkeit, zu erkennen und die Planung von Maßnahmen auf dieser Grundlage anzubahnen. In der Geriatrie kommt dann in unserer Klinik das AEDL-Raster zur Geltung. Leider findet sich dieses Raster nicht im bestehenden Dokumentationssystem wieder.
2.4. Unnötige Schreibarbeiten
Insbesondere im Bereich der Pflegemaßnahmen geht sehr viel Zeit damit verloren, einzelne konkrete Maßnahmen jedes Patienten jede Woche einmal vollkommen neu abzuschreiben. Dies gilt zu ca. 8o Prozent für allgemeine, wiederkehrende Standardpflegeprobleme.
Angesichts der längeren durchschnittlichen Verweildauer in unserer geriatrischen Rehabiltationsklinik finden relativ selten Medikamentenänderungen statt, dennoch müssen jeden Tag bei jedem Patienten die einzelnen Medikamente spaltenweise in der Dosierung neu aufgeführt werden.
Durch solche unnötigen Schreibarbeiten geht wertvolle Zeit für den Patienten verloren.
2.5. Problem: Pflegeanamnese
In der Realität des Krankenhausalltags hat es sich gezeigt, daß die wahren Bedürfnisse, Fähigkeiten und Defizite des Patienten insbesondere im sozialen Bereich und im kommunikativen Bereich oft nicht vollständig erfaßt werden. Gerade das Pflegepersonal steht leider bei Nachfragen von Angehörigen oder anderer Berufsgruppenmitglieder häufig achselzuckend da, weil die Informationssicherung unter anderem über das Dokumentationssystem nicht gelungen ist.
Die Gründe liegen hierfür in drei Richtungen:
1. Ablauforganisation: Fehlender Aufnahmestandard und funktionelle Pflege
2. Kompetenzen der Mitarbeiter: Gesprächsführung und Qualifikation der Mitarbeiter
3. Dokumentationssystem
Auf die Ablauforganisation und die Kompetenzen werde ich weiter unten kurz eingehen. Was das Dokumentationssystem angeht, sind insbesondere am Stammblatt Mängel feststellbar.
2.5.1. Dokumentationsgrundlage: Stammblatt
Wie bereits erwähnt, bildet das Stammblatt die einzige Grundlage für die pflegerische Anamnese. Kompetente und routinierte Pflegekräfte werden sicherlich immer in der Lage sein, eine patienten- und problemorientierte Pflegeanamnese (zum Beispiel über den "Pflegebericht") zu erstellen. Aber angesichts der kurzen Verweildauer und der Fluktuation im Pflegeberuf bedarf es eines Instrumentariums, das die Anbahnung routinierter Pflegeanamnese sicherer stellt, so daß eine ganzheitliche Erfassung der Probleme und Ressourcen des Patienten, die gleichzeitig Informationsgrundlage für alle Mitarbeiter darstellt, garantiert wird.
Bei der kritischen Analyse des Stammblattes fällt nun auf, daß eine Struktur, die in Verbindung stünde mit dem Lebensaktivitätenmodell, nicht ohne weiteres zu erkennen ist.
Neben allgemeinen Daten und Diagnosen wird zwar nach Hilfsmitteln und Gewohnheiten gefragt, aber zum einen ist der Raum für viele Bedürfnisse viel zu gering oder nicht vorhanden und zum anderen wären viele Fragen eigentlich sinnvoller im Zusammenhang eines ganzheitlichen Patienteneinschätzungsblattes (pflegerischen Anamnesebogens) untergebracht, das der Ordnung des Lebensaktivitätenmodells (nach Krohwinkel, bzw. Roper) folgt und damit auch der gelernten und gewohnten Einschätzungspraxis durch das Pflegepersonal entspräche.
Es ist ferner sehr schwierig, übersichtlich und nachvollziehbar die Pflegeprobleme des Patienten aus der Informationssammlung über das Stammblatt zu erfassen. Eine logische und nachvollziehbare Hinführung zu den Problemen, die erst am Ende der "Kurve" als Formblatt auftauchen, ist über die Informationsbasis "Stammblatt" nicht möglich.
3. Dokumentation der Schritte des Pflegeprozesses
Der Pflegeprozeß gliedert sich bekanntermaßen in sechs Schritte.
1. Informationssammlung
2. Erkennen von Problemen und Ressourcen
3. Festlegen von Pflegezielen
4. Planung von Maßnahmen
5. Durchführung der Maßnahmen
6. Beurteilung
Die Praxis hat gezeigt, daß diese Schritte des Pflegeprozesses sich nicht immer in gleicher Weise in der Dokumentation wiederfinden. Die Dokumentation folgt gewissermaßen einer etwas anderen Logik:
1. Pflegediagnostik (Erhebung)
2. Pflegeplanung (Maßnahmen)
3. Durchführung (Leistungen)
4. Evaluation (Auswertung)
Die Pflegediagnostik oder Erhebung bildet das Herzstück des Pflegeprozesses und findet in zwei Teilen der Dokumentation ihren Ausdruck, nämlich in der Informationssammlung (Stammblatt und Pflegeanamnesebogen) und in der Problemformulierungsspalte. Die Problemauflistung ergibt sich als logische Konsequenz aus der Informationssammlung und bezieht sich auf alle Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens des Patienten.
Zielformulierungen werden in der Regel vernachlässigt, da sie meist bei wiederkehrenden Standardpflegeproblemen (Pflegediagnosen) über Pflegestandards formuliert sind. Lediglich bei individuellen Besonderheiten werden Reflexionen hinsichtlich des Pflegeziels eigens formuliert.
Es folgt ein nach den Problemen geordnetes Maßnahmenbündel, der Kern der Pflegeplanung, das maßgebend ist für die Durchführung der Pflege des Patienten. Die Durchführung wird durch das entsprechende Kürzel der Pflegenden dokumentiert.
Die Beurteilung der Pflegemaßnahmen schließlich erfolgt in der Regel über den Pflegebericht (Formblatt). Manchmal wird die Evaluation aber auch nur durch das Absetzen von Pflegemaßnahmen (ohne Begründung) angedeutet. Die Evaluation ist der derzeit allgemein am schwächsten entwickelte Teil des Pflegeprozesses.
Mit der Auswertung der Maßnahmen beginnt der Regelkreis des Pflegeprozesses von neuem. Dabei ist die Evaluation im Prinzip eine neue Statuserhebung, eine Pflegeanamnese zwei.
3.1. Sinn der Pflegeanamnese
Die Notwendigkeit der pflegerischen Leistungen muß nach- bzw. bewiesen werden. Ansonsten werden die Leistungen von den Krankenkassen nicht erstattet.
Nun stellen aber Stationsleitungen und Mitarbeiter immer wieder einen chronischen Personalmangel fest. Erste Voraussetzung ist, den subjektiv erlebten Mangel zu objektivieren, d.h. die Notwendigkeit der pflegerischen Leistungen muß in der Summe bewiesen werden. Hier tun sich Krankenpflegekräfte sehr schwer. Ein Grund dafür ist unter anderem, daß die Dokumentation in Struktur und Durchführung Mängel aufweist.
Notwendige und erbrachte Leistungen des Pflegepersonals, die sozusagen nicht abgerechnet werden, müssen der Pflegedienstleitung rückgemeldet werden. Einzig wirksames Medium dieser Rückmeldung ist die Pflege-Dokumentation.
Hier sind Stationsleitungen in die besondere Pflicht genommen, unter Berücksichtiungg der drei Ws, nämlich Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Wissenschafdtlichkeit ($ 2 und 12 SGB), die richtigen Entscheidungen darüber zu treffen, welche Bedürfnisse der Patienten warum befriedigt werden müssen. Allen Pflegekräften muß klar gemacht werden, daß sie hinsichtlich der Notwendigkeit ihrer Maßnahmen und Leistungen dauerhaft und immer beweispflichtig sind! Diese Beweispflicht reduziert sich also nicht allein auf den juristischen Aspekt (Beweislastumkehr) des beruflichen Tuns, sondern hat vielmehr wirtschaftliche (ökonomische) Legitimation. Einerseits ist Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Sinn der Notwendigkeit nachzuweisen, andererseits rechtfertigt die dokumentierte Notwendigkeit Planstellenforderungen!
Pflegekräfte müssen also fähig werden, Pflegeplanung so durchzuführen, daß sie die Richtigkeit ihrer Diagnostik und die Auswahl ihrer Problemlösungsstrategien und damit die Notwendigkeit ihrer Maßnahmen (= Leistungen) deutlich und nachvollziebar machen.
Die Umsetzung des Pflegeprozesses muß in der Pflegedokumentation professionalisiert werden. Der Aufgabenbereich der Pflege muß darin für alle deutlich werden.
Pflegekräfte müssen hier also fähig werden, zu erkenen, zu diagnostizieren und sie brauchen ein Pflegedokumentation, das diese Fähigkeiten möglichst prompt und für jeden nachvollziebar zum Ausdruck bringen kann.
Wer im Aufnahmebogen keine gesicherten Angaben zu den Defiziten und Ressourcen der Patienten macht, verhält sich nicht nur fahrlässig gegenüber der Gesundheit des Patienten, er schadet zudem der Berufsgruppe Pflege.
Am Ende der Statuserhebung muß also feststehen: Was ist defizitär? Wo ist der Patient gefährdet? Welche Möglichkeiten hat er? Welche Fähigkeiten aufgrund welcher Behinderung oder Krankheit sind mangelhaft und wie sehen die negativen Folgen aus?
Die Problemformulierung muß begründet sein! Und die Begründung ergibt sich unter anderem aus der dokumentierten Informationssammlung.
3.1.1. Was ist eine Pflegeanamnese?
Definition: Eine Pflegeanamnese ist eine grundlegende, pflegerische Statuserhebung innerhalb von ca. 24 Stunden, deren wichtigster Bestandteil in der Geriatrie und der Rehabilitaion das Aufnahmegespräch (Erstgespräch) ist. Sie erhebt Informationen über den Patienten mit dem Ziel, die Pflegebedürftigkeit des Patienten festzustellen.
Das Aufnahmegespräch dient
a) der Orientierung des Patienten; es ist Information für den Patienten über Tagesablauf, räumliche Gegebenheiten, allgemeine Regeln (Hausordnung), Rufanlage etc.
b) der Information für die Pflegenden und das therapeutische Team (Anamnese)
c) der Beziehungsaufnahme (Beziehungsangebot: erster Schritt in Richtung Bezugspflege)
3.1.2. Wie soll Pflegeanamnese aussehen?
Zunächst einmal sollte im Zusammenhang mit der Pflegeanamnese sichergestellt werden, daß die aufnehmende Schwester für die Folgetage möglichst die Bezugsperson für den Patienten bleibt. (Prinzip des Primary Nursing)
"Jedem Patienten wird zu Dienstbeginn eine Pflegeperson (examiniert) zugeteilt. Diese ist im Rahmen ihrer Kompetenz für die Durchführung aller ärztlich angeordneten und pflegerisch geplanten Maßnahmen verantwortlich. Dies schließt auch die Verantwortung für die korrekte Dokumentation ein." 16)
Denn: "Nur wenn sich Pflegepersonen für einen bestimmten Patienten zuständig (verantwortlich) fühlen, können sie auch das hierfür nötige Interesse an der Person Patient und dessen Problematik entwickeln." 17)
Des weiteren sollte das Erstgespräch grundsätzlich unter vier Augen stattfinden. Nur wenn der Patient es wünscht, oder wenn der Allgemeinzustand des Patienten dies erfordert, sind Angehörige beim Erstgespräch dabei. Die Dauer des Gespräches sollte bei geübten Pflegekräften ca. 20 Minuten betragen 18) und sollte nicht im bloßen Interviewstil erfolgen.
Nicht jeder Patient ist bereit, im Aufnahmegespräch oder auch später Auskünfte über Lebensaktivitäten zu geben. Ein Aspekt von Patientenorientierung besteht darin, diesen Willen zu respektieren.
Die Pflegeanamnese wird über den Anamnesebogen (bzw. das Patienten-Einschätzungsbalatt) und das Stammblatt schriftlich festgehalten. Dabei wird mithilfe einer Checkliste nach Problemen, Defiziten, Ressourcen und Lebensgewohnheiten des Patienten geforscht. Eine Möglichkeit, dieses "Checkup" durchzuführen, ist es, das Raster der ATLs oder AEDLs (Krohwinckel) zugrundezuleggen. Es dient sozusagen als Gedächtnisstütze und als Protokollunterlage. Weitere bekannte Checklisten, wie z.B. die Norton Skala, könnten integriert werden.
Es stellt sich bezüglich der AEDLs häufig heraus, daß es abteilungsbedingt große Unterschiede in der Schwerpunktsetzung gibt. Entsprechend sollten die Räume für den jeweiligen Schwerpunkt (Lebensaktivität) auch im Rahmen der Pflegedokumentationssysteme und Vordrucke unterschiedlich festgelegt und gestaltet werden.
Erst in der Gesamtschau der AEDLs aber können in der Pflege die richtigen Prioritäten gesetzt werden. Jeder Patient kommt mit unterschiedlichen Problemen oder Krankheitssymptomen auf die geriatrische Rehabilitationsstation oder Akutgeriatrie, denen Pflege auf individuell unterschiedliche Weise gerecht werden. Hierzu muß die Pflege eine Planung erstellen, die hinsichtlich des gemeinsamen Pflegeverständnisses und übergeordneten Therapiezieles und ausgehend von den konstatierten Problemen und Ressourcen möglichst wenig dem Zufall überläßt.
Der erste Schritt innerhalb des Pflegedokumentationssystems, die Anamnese der Zufälligkeit und Beliebigkeit zu entziehen, ist es, ihre Grundlage mit dem bekannten Pflegemodell in Verbindung zu bringen und durch die Struktur des entsprechenden Formblattes verbindlich zu machen.
Die pflegerische Anamnese geschieht weitestgehend über
- das (Erst) Gespräch und ist damit zugleich ein erstes Beziehungsangebot an den Patienten
- die Krankenbeobachtung (gezielte Wahrnehmung) "Anheben der Bettdecke"
- Körperkontakt bei ersten Lagerungen und Hilfestellungen
- die Einsichtnahme mitgegebener Pflegeberichte, Arztbriefe oder Akten
- Informationen von Angehörigen, Bekannten
- Informationen von Taxifahrer oder Feuerwehr
- den Arzt oder andere Berufsgruppenmitglieder, die mit dem Patienten oder Angehörigen in Kontakt waren
- die Protokollierung der Informationen
Die Anamnese bezieht sich zum einen auf vorhergehende Situationen (Ressourcen, Lebensgewohnheiten und bisherige Problembewältigungsstrategien) und zum anderen auf die momentane Situation (Behinderungen, Defizite, und Hilfsbedürftiggkeit) des Patienten. Sie erfaßt vorrangig den Zustand des Patienten, die Bedürfnisstruktur, bei der Aufnahme. Aus der Informationssammlung müssen sich die Pflegeprobleme nachvollziehbar ableiten lassen. Insbesondere muß festgestellt sein, inwieweit die Befindlichkeit des Patienten eine Anbahnung in den klassischen Prophylaxen
- Pneumonieprophylaxe
- Soor- und Paraotitisprophylaxe
- Dekubitusprophylaxe
- Thromboseprophylaxe
- Kontrakturenprophylaxe
- Obstipationsprohylaxe
erforderlich macht.
Die Pflegeanamnese ist das A und O der Pflege und des Pflegeprozesses. Im Pflegeanamnesebogen müssen sicher, nachvollziehbar und übersichtlich Auskünfte über die Defizite des Patienten zu erhalten sein. Zudem wird die zukünftige Qualität und damit der Erfolg der Rehabilitation oder der Genesung davon abhängen, wie das Fundament, die Informationssammlung als Bestandteil der Anamnese, gebaut ist.
In dem Maße wie Bruchstücke des Anamnetischen allein anderen Berufsgruppen überlassen bleiben, verliert der Patient mit der (professionellen) Pflege einen Anwalt, der alle Aspekte seines Lebens - und Gesundheit als höchster Wert von Gesellschaft und Krankenhaus dient diesem Leben - relativ unspezialisiert, also nicht reduziert und funktionalistisch, in den Blick zu nehmen vermag. Hier kann das Checkup mittels AEDL-Raster und Norton-Skala etc. wertvolles und hilfreich patientenorienriertes Medium zur Erfassung der wirklichen und wahren Bedürfnisstruktur des Patienten sein.
"Wir müssen Mittel und Wege finden, um die mannigfaltigen Dienstleistungen um den Patienten herum zu koordinieren, als Vermittler zwischen Patient und Spezialisten zu wirken und dies als wichtigen Aspekt der pflegerischen Aufgabe betrachten.
Wir versuchen also, im eigenen Handlungsbereich ganzheitlich zu wirken. Auch dafür erweist sich die Pflegeplanung als wichtiges Instrument." 19)
Im Pflegeverlauf (Prozeß) auftauchende Veränderungen können entweder im "Pflegebericht" oder unter Angabe von Datum und Uhrzeit im Pflegeanamnesebogen dokumentiert werden.
"Wichtig ist, daß sich die Pflegedokumentation auf die Bedürfnisse oder Probleme des Patienten bezieht und positive oder negative Veränderungen schriftlich fixiert." 20)
3.2. Taxonomie der Probleme und Ressourcen
Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, daß bei Kurzzeitpatienten (1-3 Tage Verweildauer) sowie bei den allermeisten A1/S1-Patienten aus (arbeits)ökonomischen Gründen eine detaillierte Pflegeplanung wenig sinnvoll ist und oft unterbleiben kann. Die Verantwortung für die entsprechende Entscheidung trägt die Bereichsschwester.
Bei den Pflegeproblemen werden folgende Probleme differenziert:
- Grundständige Probleme: tatsächliche, fortdauernde Einschränkungen (Defizite)
- Potentielle Probleme: drohende Probleme als Folge aus Einschränkugen (z.B. Bettruhe); Feld der Prophylaxen
- Situative Probleme: z.B. Übelkeit (Pflegebericht)
- Vermutete Probleme: z.B. Verdacht auf Alkoholabusus
Als Ergebnis der Informationssammlung kristallisieren sich entsprechend der Gründlichkeit der gesamten Anamnese die einzelnen Pflegeprobleme heraus. Die Auswahl und Taxonomie der Probleme und Ressourcen des Patienten, die pflegerische Maßnahmen zwingend machen, ist abhängig davon, ob sie objektiv nachweisbare oder subjektiv erlebbare Defizite mit negativer Auswirkung auf die Gesundheit darstellen. Dieser Nachweis wird über das Checkup mittels Anamnesebogen hergestellt und durch Dokumentation sichergestellt.
Dabei erfährt die Taxonomie der Probleme über das Raster der AEDLs eine erste Vorstrukturierung. Die Pflegekraft hat nun verschiedene Möglichkeiten, die Problemlage des Patienten einzuteilen:
- nach der Reihenfolge der AEDLs (Struktur der Infosammlung)
- nach der (qualitativen) Wertigkeit
- entsprechend der Vorgabe der Einteilung der PPR
- nach dem quantitativen Leistungsaufwand
- entsprechend der Differenzierung nach grundständigen oder potentiellen Problemen
Aufgrund der Pflicht zur quantitativen Leistungserfassung pflegerischer Leistungen (Maßnahmen), die infolge des Gesundheitsstrukturgesetzes und der Pflege-Personalregelung eine tägliche Einstufung der Patienten vorsieht, hat sich in der Praxis allgemein über die Pflegedokumentationssysteme eine Taxonomie entsprechend der Vorgabe der PPR durchgesetzt. Die Folgen sind teilweise verheerend.
Die "derzeit in den Krankenhäusern praktizierte Pflegedokumentation reicht allenfalls aus, um die Leistungen nach der PPR zu belegen. Klare Aussagen über eine bestimmte Qualität der Pflege können daraus nicht abgeleitet werden." 21)
Die Pflege-Personalregelung sieht im Bereich Allgemeine Pflege vier Leistungsbereiche, nämlich Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung, Bewegung und Lagerung, vor. Im Tätigkeitsprofil sind zusätzlich Minuten für die Bereiche Kommunikation und Pflegeplanung angegeben, deren Anrechnung scheinbar separat und pauschal erfolgt und nicht eigens in den Kategorien unterzubringgen ist. Bei einem A3-Patienten werden pro Tag lediglich 9,35 Minuten für Gespräche (Kommunikation) pauschal vorgesehen. Was tatsächlich darüber hinaus geht, muß anderswo wieder rausgearbeitet (schneller gearbeitet) werden.
Probleme der Patienten, die unter die AEDL-Rubriken
- ruhen und schlafen
- sich beschäftigen
- sich als Mann oder Frau fühlen
- für eine sichere Umgebung sorgen
- soziale Bereiche des Lebens sichern
- mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen
einzuordnen sind und "Leistungen" von Pflegenden erfordern, um Schäden für die Gesundheit abzuwehren, werden über die entsprechenden PPR-Vorgaben (Leistungsbereiche) nicht erfaßt, können also nicht abgerechnet, bzw. angerechnet werden.
Viele Pflegedokumentationssysteme reduzieren Leistungen mittlerweile durch die Vordrucke auf die Leistungsbereiche der PPR. Reflexionen hinsichtlich einer ganzheitlichen Erfassung der Problemlage der Patienten und entsprechender Maßnahmen werden a priori ausgeschaltet. Problemerfassung wird von vornherein reduziert auf Aktivitäten wie essen, trinken, ausscheiden, sich waschen, sich bewegen, Vitalwerterfassung. 22)
Psychische Betreuung wird entweder per Konsil delegiert (Psychologe, Seelsorger) oder kommt erst bei eingetretener Krise zur Anrechnung, wenn beispielsweise die Verwirrtheit einer älteren Patientin "ständige Aufsicht" erforderlich macht.
Wenn es zukünftig nicht gelingt, entsprechend einem wirklich ganzheitlichen Denken, die Parameter der PPR auf solche Bereiche zu erweitern, die die wirklichen, notwendigen Leistungen der Pflege mit anrechnet, dann wird die Phantasie der Pflegenden, wie sie erfaßte Probleme von Patienten und die erforderlichen Maßnahmen in Anrechnung bringen kann, entweder vollkommen versiegen, so daß tatsächlich nur noch Grundbedürfnisse befriedigt werden, oder sie wird kunstvoll versuchen, innerhalb des PPR-Rasters ihre "besonderen und erweiterten" Leistungen zu formulieren. 23)
Die Gründlichkeit der Anamnese (vor allem im Informationsgespräch) wird sich aufgrund der PPR-Vorgaben auf die Erfassung von Informationen aus den entsprechenden Leistungsbereichen beschränken. Um dieser Reduktion entgegenzuwirken, wäre es m.E. sinnvoller, wenn die Taxonomie der Pflegeprobleme durch einen Anamnesebogen eine Vorstrukturierung erführe, die die AEDLs der Patienten zur Grundlage hätte, um so eine ganzheitliche Informationssammlung sicher zu stellen und eine patientenorientierte Maßnahmenwahl anzubahnen. Voraussetzung hierfür wäre ein entsprechend strukturiertes Patienten-Einschätzungsblatt am Beginn der Pflegedokumentation.
In einem weiteren Schritt wäre immer wieder zu klären, inwieweit notwendige Maßnahmen, die der PPR-Vorgabe entzogen scheinen, in irgendeiner Form zur Anrechnung kommen könnten.
Grundsätzlich zu überlegen wäre ferner, ob das PPR-Raster für die Bereiche Geriatrie und Rehabilitation nicht eh vollkommen unpassend ist. Oft werden nämlich vielfachst Leistungen im Bereich Bewegen und Lagern erbracht, die einerseits über das Maß für eine "normale" A3-Kategorisierung weit hinausgehen, die andererseits oft nicht einmal eine A3-Kategorisierung bewirken, da Leistungen in anderen Bereichen (z.B. Ernährung) zu fehlen scheinen.
3.3. Zielproblematik
Die Beschreibung der Probleme als Bestandteil der Pflegeplanung kann auch als Pflegediagnostik 24) bezeichnet werden. Ähnlich wie bei den medizinischen Diagnosen impliziert die Pflegediagnostik dabei einen Kanon allgemein anerkannter Maßnahmen, deren Zielsetzung im Kreis der Fachkundigen klar ist und die in Standards oder durch Bezugnahme auf Fachliteratur einerseits als allgemein verbindliche Handlungsregeln dargelegt und andererseits der fachkundigen Öffentlichkeit (examinierte Pflegekräfte) zur Diskussion gestellt werden.
In der Realität ist dann auch zu beobachten, daß bei erfahrenen Pflegekräften nach Erfassen der Problemlage (Pflegediagnostik) ein Automatismus von Maßnahmen in Gang gesetzt wird, der scheinbar der Reflexion hinsichtlich der Zielsetzung entzogen ist.
Der Nachweis für die Richtigkeit der Auswahl von Maßnahmen und die Stichhaltigkeit der Zielsetzungen muß nicht jedes Mal durch Formulierung in der Pflegedokumentation erbracht werden. Den Beweis über die Fähigkeit zur richtigen Maßnahmenwahl und die folgerichtigen Reflexionen erbringen die fachkundigen Schwestern und Pfleger in ihrer Examensprüfung! (§ 4 Krankenpflegegesetz) Nicht umsonst ist die "sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten" oberstes Ausbildungsziel in der Krankenpflege.
Der Prozeß der Reflexion, was mit unserer Pflege erzielt (erreicht) werden soll, muß spätestens mit der Examensprüfung den Reifezustand erreicht haben, da ein gemeinsames Pflegeverständnis im Team von Pflegenden unabdingbare Voraussetzung für patientenorientierte und zugleich professionelle Pflege ist.
Wenn die Probleme richtig erfaßt werden, und hierfür sind die Fähigkeiten zur Beziehungsaufnahme (Kommunikation) und Krankenbeobachtung (bzw. Pflegediagnostik) unabdingbare Voraussetzung, dann ist die Reflexion über die Ziele in der Maßnahmenformulierung immanent oder in Standards nachlesbar! Die Krankenpflege hat bei alltäglichen, wiederkehrenden, pflegerischen Problemen schlicht auch nicht die Zeit, Reflexionen zu dokumentieren. 25)
Erst wenn ich mir nicht jedes Mal Gedanken machen muß, wie und warum ich ein bestimmtes Pflegeproblem (z.B. Dekubitusgefahr) bewältige, werde ich freier für die Wahrnehmung von Abweichungen, Besonderheiten, werde ich frei für die wirklichen, individuellen Probleme des Patienten! So gesehen haben Pflegestandards und gemeinsames Pflegeverständnis eine nicht zu unterschätzende Entlastungsfunktion.
Erst in solchen Fällen der Abweichung (vom Standardpflegeproblem) wird dann eine individuelle Pflegeplanung mit Zielformulierungen wirklich notwendig, macht sie Sinn.
Pflegeziele geben dabei die Richtung pflegerischer Bemühungen oder den gewünschten Erfolg. Sie sollen überprüfbar und prinzipiell erreichbar sein. Wichtig ist dabei die Angabe eines Kontrolltermines.
Auch hinsichtlich der Arbeit im sogenannten therapeutischen Team ergeben patientengerechte Zielformulierungen Sinn. Und auch hier ist die gemeinsame Festsetzung eines Kontrlltermines nicht nur ein wichtiges Evaluations-Instrument, sondern zwingt das therapeutische Team zu einer gewissen Disziplin hinsichtlich der Zielreflexion. Erst wenn die gemeinsame Zielsetzung in der "Besprechung" regelmäßig erörtet und formuliert wird, werden auch die Maßnahmen der einzelnen Berufsgruppen gegenseitig transparent, wird ihr jeweiliger Sinn verständlich.
3.4. Maßnahmen
Im Sinne der patientenorientierten Kooperation und zur Informationssicherung sollte eine Dokumentation von Maßnahmen anderer Berufsgruppen im gemeinsamen Dokumentationssystem eine Selbstverständlichkeit (Pflicht) sein.
Wichtig bei der Formulierung von pflegerischen Maßnahmen in der Pflegedokumentation oder in Standards ist einerseits ihre Operationalisierbarkeit und andererseits die Möglichkeit zur Evaluation. Das heißt: Maßnahmen müssen so formuliert sein, daß sie nachvollziehbar und für jeden Pflegenden umsetzbar sind. Pflegemaßnahmen werden schriftlich festgehalten und haben den Charakter einer Handlungsanweisung für alle pflegerisch mit dem Patienten Befaßten. Die Durchführung ist im Interesse der Qualitätssicherung, zum Nachweis bei potentiellen, juristischen Streitfällen und zur quantitativen Leistungserfassung gegenzuzeichnen.
"Ein allgemein verbindlich eingeführter Pflegestandard hat grundsätzlich den Stellenwert einer Dienstanweisung beziehungsweise einer schriftlichen Anordnung. Alle Maßnahmen, die standardisiert sind, sind somit bereits dokumentiert." 26)
Wenn Pflegestandards eingeführt sind, sind sie mit der jeweiligen Pflegedokumentation gekoppelt und die entsprechenden Maßnahmen müssen nicht eigens lang formuliert werden. Die datierten Standards - soweit vorhanden - werden der Kurve beigefügt oder befinden sich an einer zentralen, gut zugänglichen Stelle im Dienstzimmer der Station. 27)
Aber auch die individuelle Pflegeplanung der Bezugsschwester gilt als "Anweisung" für alle anderen Pflegenden. Nur so kann Kontinuität der Pflege sichergestellt werden.
Es muß aus der Formulierung der Pflegemaßnahmen eindeutig hervorgehen,
- was mit dem Patienten geschehen soll, was und wie es getan werden soll
- wann, wie oft und gegebenenfalls wie lange etwas getan werden soll (Häufigkeit)
- womit behandelt werden soll (Mittel)
- wieviel (vom Mittel) verwendet werden soll
- wann und wie oft und wie die Maßnahme auf ihre Wir kung kontrolliert werden soll
- bei zugrundeliegenden Standards sind die Wirkung, Nebenwirkung und die Kontraindikationen anzugeben!
3.4.1. Individuelle Pflegeplanung
Aufgrund der individuellen Problemlage kann eine über den jeweiligen Standard (z.B. Dekubitusprophylaxe) hinausgehende Ziel- und Maßnahmenfestlegung notwendig werden. Dies ist im Pflegebericht besonders hervorzuheben und zu vermerken.
"Wenn die Situation des Patienten Abweichungen vom Standard erforderlich macht, so ist dies für die Pflegeperson maßgebend. Jede Abweichung sollte aus der Sicht begründet werden können. Denn schließlich soll der Patient gepflegt werden und nicht der Standard!" 28)
Voraussetzung für die Wahrnehmung von "Abweichungen", individuellen Besonderheiten, ist die gründliche Pflegeanamnese. Und in der dokumentierten Erhebung über Anamnesebogen und Stammblatt muß sich auch die Begründung finden lassen.
Es scheint m.E. sinnvoll, für die entsprechend notwendigen individuellen Zielformulierungen der Bezugsschwester sowie des therapeutischen Teams einen besonderen Raum im Pflegedokumentationssystem zu reservieren. Für Zielangaben des Teams bietet sich evtl. das Stammblatt an. Bei genuin pflegerischen Zielangaben wäre eine Spalte vor den Pflegemaßnahmen sinnvoll. Denkbar wäre auch, das Formblatt "Pflegebericht" diesbezüglich zu nutzen.
3.5. Evaluation
In einem letzten Schritt ist anzugeben, wie der Erfolg der getroffenen Maßnahmen gemessen, evaluiert werden kann. Die Evaluationsinstrumente sind häufig auch dieselben Instrumente bei der Informationssicherung.
Beispiele:
- Wiegen, Temperatur- und Pulskontrolle, RR-Kontrollen
- Blutzuckerkontrollen
- allgemeine Vitalzeichenkontrollen
- Fragen nach Stuhlgang
- Gehstrecke
- Messen von Umfängen (Knie, Bauch) und Größen
- Norton Skala
- Photoaufnahmen von Wunden und Hautzuständen
- Bilanzierungszettel
- Beobachtungsprotokoll
- Gesprächsnotizen und Tätigkeitsbeschreibung im Pflegebericht
- Pflegevisite
- Anamnesebogen (Einschätzungsblatt)
etc.
Hier schließt sich der Kreis. Über die Evaluation wird der Prozeß wieder neu belebt, d.h. Veränderungen zum Aufnahmebefund, die im Pflegeanamnesebogen auf der Basis des Lebensaktivitätenmodells datiert und dokumentiert sind, bedingen eine Neueinschätzung der Problemlage in positive oder negative Richtung. Evaluation bezieht sich hier also zum einen auf die pflegerische Seite, d.h. auf die Richtigkeit oder den Erfolg der getroffenen Maßnahmenetscheidungen der Pflegenden und zum anderen auf den Zustand des Patienten. Prozeß meint also nicht allein eine zeitliche Abfolge (der Patientenentwicklung), sondern beschreibt auch den Beziehungsprozeß Patient - Pflegender. 29)
3.6. Kriterien an eine Pflegedokumentation
Zu den Voraussetzungen für eine patientengerechte Pflege gehören m.E. vor allem folgende Punkte:
1. Konsensus im Pflegeteam (gemeinsames Pflegeverständnis, Pflegetheorie)
2. Kommunikative Kompetenz (Fähigkeit zur Beziehungsaufnahme)
3. Strukturelle Voraussetzungen (insbesondere: Funktionsfähige Dokumentation!)
Im Hinblick auf die Pflegeanmnese ist ein Pflegeanamnesebogen unabdingbare Voraussetzung für eine funktionsfähige Dokumentation und Planung. Dieser dient quasi als Protokollunterlage und stellt dadurch die umfassende Erfassung der Bedürfnis- und Problemlage des Patienten sicher. Im Interesse eines gemeinsamen Pflegeverständnisses (Konsensus) sollte die Struktur des Anamnesebogens kompatibel sein mit der zugrundeliegenden, gemeinsamen Pflegetheorie. (Roper)
Eine Problemformulierungsspalte kann Bestandteil des Anamnesebogens sein. In dieser werden die Defizite und Ressourcen, die sich aus der Informationssammlung ergeben, skizziert und bilden damit sozusagen Diagnosebegriffe, die Maßnahmenbündel nahe legen oder anbahnen.
Über einen Kanon von standardisierten Diagnosebegriffen, der der Logik der AEDLs folgte, könnte langfristig eine Kultur der Pflegediagnostik entwickelt und gepflegt werden. 30)
Ziel eines funktionsfähigen, neuen Pflegedokumentationssystems ist angesichts der bisherigen Erfahrungen vor allem, Pflegequalität gerade im Bereich der Erhebung sicher zu stellen sowie unnötige Schreibarbeiten zu vermeiden.
4. Ansätze zur Verbesserung
Die Entwicklung eines funktionsfähigen Dokumentationssystems in unserem Hause wird durch die Innerbetriebliche Fortbildung initiiert und im Rahmen von interdisziplinären Arbeitsgruppen stattfinden müssen. Das heißt: Mitglieder anderer Berufsgruppen sollten an der Entwicklung mitbeteiligt werden. Die Entscheidung darüber, mit welchem Anbieter (Dokumentationssystem) zusammengearbeitet werden soll, wäre in einem ersten Schritt zu klären, wobei Kostenkalkulationen für den Einkauf der Hardware nicht die einzige Argumentationsbasis für die Entscheidung darstellen sollten, da die spätere Handhabungspraxis "Billigangebote" teuer werden lassen könnten.
In einem weiteren Schritt wäre ein Kontrolltermin hinsichtlich der Erfahrungen mit dem neuen System von vornherein festzulegen. Das System sollte möglichst flexibel gestaltet und umgestaltet werden können. Im Sinne des Prinzips des lebenslangen Lernens sollte die Funktionalität des Dokumentationssystems immer wieder regelmäßig überprüft und gegebenenfalls das System verändert, bzw. verbessert werden.
4.1. Veränderungen im Aufbau
Eine gewisse Trennung der Formblätter von Medizin, Pflege und anderen Berufsgruppen scheint mir empfehlenswert, so daß zwar einerseits durch das System eine Zusammenführung der Informationen und damit eine gemeinsame und gegenseitige Einsichtnahme ermöglicht wird; andererseits sollte garantiert sein, daß jede Berufsgruppe in (relativer) Ruhe ihr Aufgabenfeld bearbeiten kann, d.h. planen und dokumentieren kann, ohne nach dem gesamten System ständig suchen zu müssen.
Im neu zu entwickelnden Dokumentationssystem sind hier die Räume für die anderen Berufsgruppen (neben Medizin und Pflege) stärker zu akzentuieren.
Die allgemeine Tendenz geht im übrigen dahin, das traditionelle Planettensystem zugunsten eines Einzelmappensystems zu verlassen, um nicht immer zu viele Patientendaten zu binden und dem Zugriff anderer zu entziehen.
4.1.1. Bestandteile des Pflegedokumentationssystems
Was die Unübersichtlichkeit durch eine zu große Anzahl von Reitern angeht, so kann hier sicherlich eine Plantafel die Funktion einiger Reiter übernehmen. Die Anzahl der Reiter ist auf ein Maß zu beschränken, das leicht zu merken ist und dadurch die Signalwirkung (z.B.: "Mitteilung an ...") erhöht.
Im Stammblatt sollten neben allgemeinen Daten und den Diagnosen wichtige Bezugspersonen, Adressen, Entlassungsziel, wichtige, gelaufene Diagnostik und einige wenige, biographische Daten zu finden sein.
Zumindest ist das bisherige Dokumentationssystem um ein Patienten-Einschätzungsblatt oder einen Pflegeanamnesebogen zu erweitern, das den oben aufgeführten Kriterien von Ganzheitlichkeit und Patientenorientierung genügt. Die Begründung hierfür wurde in den vorigen Kapiteln hinreichend geliefert.
Weitere Bestandteile sollten sein:
- Fieberkurve
- Medikamentenblatt
- Visiten- oder Anordnungsblatt
- Überwachungsblatt mit der Möglichkeit, Bilanzen und Vitalwerte zu erfassen
- Pflegebericht
- Pflegemaßnahmenblatt mit Durchführungsnachweis und Kontrollterminspalte
- Therapienblatt
Hilfreich und empfehlenswert wäre es auch, eine dokumentationsnahe Kategorisierungshilfe im Hinblick auf die PPR und eine Übersicht über die hauseigenen Pflegestandards beizufügen.
4.2. Vorbereitung der Pflegeanamnese
Durch die strukturelle Vorgabe eines Anamnesebogens oder Patienten-Einschätzungsblattes als festem Bestandteil des neuen Pflegedokumentationssystems wird eine ganzheitliche, umfassende Pflegeanamnese vorbereitet. Die Pflegenden verfügen zukünftig über eine gute Protokollunterlage, die gleichzeitig als eine Art Checkliste verwendet werden kann.
Die Struktur des "Checkup" entspricht der Einteilung nach dem Lebensaktivitätenmodell von Roper, bzw. Krohwinkel. Dies entspricht der in der Ausbildung gelernten Einschätzungspraxis.
Pflegerische Anamnese wird durch eine solcherart vorbereitete Informationssammlung Grundlage für die Formulierung der Problem- und Bedürfnislage des Patienten. Die Einsichtnahme aller anderen, die den Patienten betreuen, wird indirekt zum Evalutionsinstrument.
4.2.1. Pflegesystem und Strukturstandard
Innerhalb der Berufsgruppe der Pflegenden wäre durch die konsequente Durchführung eines Bezugspflegesystems
eine patientengerechte Pflegeanamnese eher gewährleistet. Ferner bleibt durch ein Bezugspflegesystem das Dokumentationssystem allein in der Hand der Bereichs- oder Bezugsschwester, die alle im Pflegedokumentationssystem durch Planung angewiesenen Maßnahmen der Pflege einschließlich Administration durchführt und den Patienten dadurch ganz und umfassend betreut.
Ablauforganisatorisch wäre gerade die Patientenaufnahme mitzuplanen. Hier könnte die Durchführung der Pflegeanamnese durch die Bezugnahme auf einen einheitlichen Aufnahmestandard verbessert werden. Ein solcher Strukturstandard müßte im Rahmen der IBF erarbeitet und evaluiert werden.
4.3. Vermeidung unnötiger Schreibarbeiten
Die individuelle Pflegeplanung, die gerade die Ressourcen des Patienten berücksichtigt, ist ein Garant für das Gelingen von Rehabilitation. Hier fällt in unserer Klinik zwangsläufig mehr Schreibarbeit bei der Formulierung von pflegerischen Maßnahmen an.
Dennoch sollte durch die Möglichkeit, bei Standardpflegeproblemen auf Pflegestandards zugreifen zu können, diese Schreibarbeit reduziert werden können. Weitere Möglichkeiten, Schreibarbeiten auf ein gesundes Maß zu reduzieren, bestehen sicherlich in der Veränderung der Formblattgestaltung. Bei einer einmal geschriebenen Pflegeplanung werden bei einer Verweildauer von ca. fünf Wochen nicht jede Woche sämtliche Maßnahmen neu geschrieben werden müssen, so daß eigentlich nur der Durchführungsnachweis als Formblattteil erneuert werden müßte.
Auch das Medikamentenblatt wäre in diesem Sinne neu zu gestalten. Durch die Erleichterung der Herausnahme einzelner Formblätter, wie zum Beispiel das Überwachungsblatt, könnten auch Mehrfacheintragungen oder Umtragungen eher vermieden werden.
4.4. Permanente Schulung
Ferner ist es Aufgabe der Qualitätssicherungsgremien, in Zusammenarbeit mit der Innerbetrieblichen Fortbildung eine Schulung der Mitarbeiter aller Berufsgruppen im Umgang mit dem Pflegedokumentationssystem und dem Reitersystem zu initiieren. Solche Schulung kann nicht den Stationsleitungen allein überlassen bleiben, sondern sollte zum regelmäßigen Fortbildungsangebot der Innerbetrieblichen Fortbildung gehören.
Was die Kompetenzen der Pflegenden insbesondere im kommunikativen Bereich anbetrifft, so sind hier neben Anreizen der IBF und der Pflegedienstleitung in Richtung Rhetorik, Gesprächsführung auch allgemeine Weiterbildungen in diese Richtung noch stärker zu akzentuieren.
Allerdings nützen alle Bemühungen nichts, wenn das Pflegepersonal nicht auch auf ein funktionsfähiges Dokumentationssystem, das ihren Bedürfnissen und Fähigkeiten entspricht, zu(rück)greifen kann.
5. Schluß
Das bestehende Pflegedokumentationssystem in unserem Hause weist etliche Mängel auf, von denen die wichtigsten in der vorliegenden Arbeit skizziert wurden. Der schwerwiegendste Mangel besteht m.E. darin, daß die Qualität der Pflegeanamnese darunter leidet, daß ein Pflegeanamnesebogen fehlt.
Mithilfe der Pflegedokumentation soll die Umsetzung des Pflegeprosses sicher gestellt werden. Die Anforderungen an das Pflegedokumentationssystem im Hinblick auf die Pflegeanamnese bestehen darin, daß die ersten und grundlegenden Schritte des Pflegeprozesses, Informationssammlung und Problemformulierung, über das System eine adäquate Umsetzung erfahren und notwendige und patientenorientierte Maßnahmen anbahnen und begründen können.
Eine gute Pflegeanamnese kann aber nur gelingen, wenn schon die Informationssammlung bestimmte strukturelle Voraussetzungen bietet, die in Zusammenhang stehen mit der gültigen Pflegetheorie, dem gemeinsamen Pflegeverständis. Auch aufgrund der gängigen Anamnesepraxis der Krankenpflegeschulen ist hier eine Form des Anamnesebogens zu postulieren, die das Raster der Lebensaktivitäten umsetzt. Ein solcherart gestalteter Bogen bietet vor allem zwei praktische Vorteile: Er dient einerseits als Gedächtnisstütze zur ganzheitlichen Erfassung der Problem- und Bedürfnislage des Patienten, andererseits dient er als Protokollunterlage und bildet dadurch die Basis für die Umsetzung des Pflegeprozesses - durch Dokumentation.
6. Literatur
Allert, Rochus: Die aktivierende Pflge in der geriatrischen Rehabilitation, in: Die Schwester/Der Pfleger, 11/1994, S.949 - 952
Bartholomeyczik, Sabine: Zum Verständnis von Gesundheit und seinem Einfluß auf die Pflege, in: Deutsche Krankenpflege Zeitschrift, 12/1992, S.826 - 830
Brenner, G.: Rechtskunde für das Krankenpflegepersonal, Stuttgart: G.Fischer, 5.Aufl. 1992
Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.): Hinweise zur Dokumentation der Krankenhausbehandlung, Düsseldorf 1990
Doenges, M.E./ Moorhouse, M.F.: Pflegediagnosen und Maßnahmen, Bern: H.Huber, 2. Aufl. 1994
Elsner, Christiane: Standardentwicklung in Anlehnung an die Tätigkeitsprofile der PPR, in: Die Schwester/Der Pfleger, 3/1993, S.272 - 230
Fiechter, Verena/ Meier, Matha: Pflegeplanung, Basel: Recom, 1993
Graf, Klara (u.a.): Die Pflege-Personalregelung - Nicht nur eine Personalforderung? in: Deutsche Krankenpflege Zeitschrift, 7/1993, S.489 - 493
Großkopf, Volker: Lästiges Übel oder segensreicher Schutz? in: Pflegezeitschrift, 2/1995, S.54 f.
Houts, Peter S./Scott, Robert A.: Individuelle Pflegeplanung, Lengerich: W. Pabst Verl., 4.Aufl. 1991
Kellnhauser, Edith: Grundlagen der Qualitätssicherung in der Pflege, in: Die Schwester/Der Pfleger, 3/1993, S. 245 - 250
Klee, Dieter: Die Umsetzung der Pflege-Personalregelung, in: Deutsche Krankenpflege Zeitschrift, 4/1993, S. 259 - 264
Kriesten, Ursula/ Wolf, Heinz-Peter: Übungshandbuch zur Pflegeplanung, Band 1, Hagen: B. Kunz Verl, 2. Aufl. 1993
Krohwinkel, M. (u.a.): Der pflegerische Beitrag zur Gesundheit in Forschung und Praxis, Baden-Baden 1992
Löwenstein, Heinrich: PPR - Einstufung plus oder aus der Krankenakte? in: Die Schwester/Der Pfleger, 12/1994, S. 1037 - 1041
Münch, G./Reitz, J. (Hrsg.): Lehrbuch für Krankenpflege, Berlin: de Gruyter 1994
Ritter, Jens: Die Pflege-Personalregelung (Pflege-PR) kritisch betrachtet, in: Die Schwester/Der Pfleger, 1/1993, S.43 - 50
Schöniger, Ute: Die Bedeutung des Pflegeprozesses für die Krankenpflege, in: Krankenpflege, 3/1991, S.138 - 142
Sodeikat, Anette/Schiffer, Helmut: Erfahrungen mit Pflegestandards, in: Krankenpflege, 1/1991, S.13 -15
Stiller, Sabine: Unterrichtseinheit Pflegeplanung, Düsseldorf: Optiplan, überarb. Aufl. 1989
Stösser, Adelheid von: Pflegedokumentation auf dem Prüfstand, in: Die Schwester/Der Pfleger, 2/1995, S. 152 - 159
Strasser, Peter: Die Grenzen der Liebesethik, Teil 1, in: Pflege aktuell, 12/1993, S. 772 - 729
Strasser, Peter: Die Grenzen der Liebesethik, Teil 2, in: Pflege aktuell, 1/1994, S. 29 - 35
Thomsen, Michael: Pflege - Prellbock ohne Lobby (2), in: Heilberufe, 9/1994, S. 8f.
Tönnies, Monika: Verdrängen oder Bewältigen? in: Pflege aktuell, 4/1994, S. 243 - 245
Weitl, Josef: Die Realisierung der Pflegeplanung und Pflegedokumentation im Akutkrankenhaus, in: Die Schwester/Der Pfleger, 8/1993, S. 716 - 720
Wittneben, K.: Pflegekonzepte in der Weiterbildung zur Pflegelehrkraft, Frankfurt 1991
7. Anhang
(Formblätter der bestehenden Dokumentation)
1. Stammblatt
2. Pflegebericht
3. Maßnahmenblatt
4. Medikamentenblatt
5. Formblatt (Probleme/Pflegeziele)
Hiermit versichere ich, daß ich die vorliegende Arbeit selbständig angefertigt habe und keine anderen, als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Bissendorf, 25. Mai 1995
(Michael Thomsen)
1) vgl.: v. Stösser: Umfassende und geplante Pflege,in: Münch, G. u.a. (Hrsg.) Lehrbuch für Krankenpflege, 1994, S. 65
2) Fiechter/Meier: Pflegeplanung, Basel 1993, S.26
3) Krohwinkel, M.: Der Pflegeprozeß ..., 1993
4) Wittneben: Pflegekonzepte in der Weiterbildung zur Pflegelehrkraft, Frankfurt 1991, S. 74
6) Bartholomeyczik, S.: Zum Verständnis von Gesundheit und seinem Einfluß auf die Pflege, in: DKZ 22/1992, S.828; Hervorhebung von mir!
7) vgl.: Kellnhauser, E.: Grundlagen der Qualitätssicherung in der Pflege, in: Die Schwester/Der Pfleger, 3/93, S.24
8) vgl.: Ritter, J.: Die Pflegepersonalregelung PflegePR - kritisch betrachtet,in: Die Schwester/ Der Pfleger, 1/93, S. 43
9) vgl.: Elsner, Chr.: 1993; von Stösser,A.: 1995; u.a.
10) Thomsen, M.: Pflege - Prellbock ohne Lobby, in: Heilberufe, 9/1994, S.9
11) Brenner: Rechtskunde für das Krankenpflegepersonal, Stuttgart 1992, S.334
12) vgl.:Großkopf, V.: Lästiges Übel oder segensreicher Schutz? in: Pflegezeitschrift, 2/1995, S.54f.
13) Ritter, J.: Die Pflege-Personalregelung (Pflege-PR) kritisch betrachtet, in: Die Schwester/Der Pfleger, 1/1993, S. 45
14) Reinmüller, H.: Fehler im Umgang mit der Pflegedokumentation, in: Die Schwester/Der Pfleger, 11/1994, S.917
15) Fiechter/Meier: Pflegeplanung, Basel 1993, S.25
17) v. Stösser, A.: Pflegedokumentation auf dem Prüfstand, in: Die Schwester/Der Pfleger, 2/1995,S.156
18) Diese Minutenangabe entspricht auch annähernd der PPR-Vorgabe.
19) Fiechter/Meier: Pflegeplanung, Basel 1993, S.26
20) Kellnhauser, E.: Grundlagen ..., in: Die Schwester/Der Pfleger, 3/1993, S.246
21) v. Stösser, A.: ..., in: ... S.154
22) Sogar Tieren läßt man in unserer Gesellschaft "mehr" zukommen.
24) vgl.: Doenges, M.E./ Moorhouse, M.F. Pflegediagnosen und Maßnahmen, Bern 1994 (2.Auflage)
25) Meines Wissens wäre die Krankenpflege die einzige Berufsgruppe, die solchen Nachweis ständig zu erbringen hätte!
26) v. Stösser, A.: Pflegedokumentation ..., in: Die Schwester/Der Pfleger, 2/1995, S.154
27) Bei einer EDV-gesteuerten Dokumentation würden solche Organisationsprobleme obsolet.
28) v. Stösser, A.: Pflegedokumentation ..., in: Die Schwester/Der Pfleger, 2/1995, S.155
29) Diesen Doppelcharakter des Pflegeprozesses vermögen die mir bekannten Pflegemodelle leider nicht konsequent darzulegen.
30) vgl.: Doenges, M.E./Moorhouse, M.F.:Pflegediagnosen und Maßnahmen, Bern 1994 (2.Auflage)
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