Stationsleitungskurs -Pflegeanamnese

Katholische Akademie für Pflegeberufe in Norddeutschland
Osnabrück im Mai 1995

 

 

 

Umsetzung des Pflegeprozesses durch Dokumentation –

 

Anforderungen an ein Pflegedokumentationssystem im Hinblick auf die Pflegeanamnese

 

 

 

 

 

Gliederung:

 

 

 

                                                                           Seite

1.     Einleitung                                                    2                

 

1.1.   Patientenorientierung                                   3

 

       und ganzheitlicher Aspekt   

 

1.2.   Instrument zur Qualitätssicherung                7

 

       und quantitativer Aspekt

 

1.3.   Juristischer und ökonomischer Aspekt          9       

 

 2.     Probleme und Fehlerquellen mit der                10                                       
Pfegedokumentation

 

2.1.   Aufbau                                                                11        

 

2.2.   Zugriff                                                                12       

 

2.2.1. Dokumentation und Pflegesystem                13        

 

2.2.2. Dokumentation im therapeutischen Team    13

 

2.3.   Verständlichkeit und Übersichtlichkeit          15

 

2.4.   Unnötige Schreibarbeiten                              16

 

2.5.   Problem: Pflegeanamnese                             16

 

2.5.1. Dokumentationsgrundlage: Stammblatt       17

 

 3.     Schritte des Pflegeprozesses                          18 

 

3.1.   Sinn der Pflegeanamnese                              20

 

3.1.1. Was ist Pflegeanamnese?                             21

 

3.1.2. Wie soll Pflegeanamnese aussehen?             22

 

3.2.   Taxonomie von Pflegeproblemen                 26

 

3.3.   Zielproblematik                                            30

 

3.4.   Maßnahmen                                                 32    

 

3.4.1. Individuelle Pflegeplanung                           34

 

3.5.   Evaluation                                                    35

 

3.6.   Kriterien an ein                                             36

 

       Pflegedokumentationssystem                                              

 

 4.     Ansätze zu Verbesserungen                           37

 

4.1.   Aufbauveränderungen                                   37

 

4.1.1. Bestandteile der Pflegedokumentation         38

 

4.2.   Vorbereitung der Pflegeanamnese                39

 

4.2.1. Pflegesystem und Strukturstandard             40

 

4.3.   Vermeidung unnötiger Schreibarbeiten         40

 

4.4.   Permanente Schulung                                    42

 

 5.     Schluß                                                           43

 

 6.     Literatur                                                        44

 

 7.     Anhang                                                         46

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Einleitung

 

 

 

Im Parapraphen 4 (1) des Krankenpflegegesetzes wurde 1985 "die sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten" als Ausbildungsziel festgeschrie­ben.

 

Planung bedeutet, möglichst wenig, besser gar nichts, dem Zufall zu überlassen. Der Profi erweist sich gerade darin, daß er selbst bei Unvorhersehbarem Bewältigungs­strategien in der Schublade hat, daß er situationsge­recht reagieren kann. Selbst die Möglichkeiten des Scheiterns von Projekten werden vorgedacht. Man hat Al­ternativen im Kopf.

 

Wenn von geplanter Pflege und deren Dokumentation ge­sprochen wird, dann ist damit immer auch der bewußte und für alle nachvollziehbare Prozeß gemeint. 1) Mithin kommt in der dokumentierten Pflegeplanung das Maß (der Standard) an Professionalität der Pflege zum Ausdruck. Pflege kann ihre Professionalität fast nirgends besser unter Beweis stellen als in der über die Pflegeplanung dokumentierten Umsetzung des Pflegeprozesses. Und auch Pflegeanamnese  - als ihr wesentlicher Bestandteil -  ist planbar.

 

 

 

Pflegedokumentationssysteme müssen dabei in folgenden fünf Richtungen Bewertungskriterien genügen:

 

1. Patientenorientierung und Ganzheitlichkeit

 

2. Arbeitsökonomie (Handhabungsaspekt)

 

3. Leistungsaspekt (Quantität)

 

4. Qualitätssicherung (GSG V § 137)

 

5. Juristischer Aspekt (Beweislastumkehr)

 

 

 

 

 

 

 

1.1. Patientenorientierung und ganzheitlicher Aspekt

 

 

 

Während Medizin und andere Berufsgruppen im Krankenhaus sehr stark spezialisiert sind und den Menschen eher aus dem Blickwinkel dieser Spezialisierung heraus  betrach­ten, erfaßt die Pflege den Menschen als Ganzes.

 

 

 

"Tatsache ist, daß die Aufgaben der vielerlei me­dizinischen und paramedizinischen Berufe einen spe­zialisierten und deshalb notgedrungen einseitigen Charakter haben."  2)

 

 

 

In fast allen Pflegemodellen wird dagegen der Mensch nicht reduziert auf seine konkrete Erkrankung oder auf seine Defizite und Beeinträchtigungen oder auf die bloße Versorgung seiner physischen Grundbedürfnisse wie essen, tinken, ausscheiden, sich bewegen. Der Patient wird als Mensch in seiner Ganzheit betrachtet, d.h. alle Aspekte seines  Lebens  müssen Berücksichtigung finden, um seiner Persönlichkeit gerecht zu werden und um ihm letztlich wirklich helfen zu können.

 

Entsprechend dem erweiterten Pflegemodell nach Roper lassen sich 13 Aktivitaäten und existentielle Er­fahrungen des Menschen im täglichen Leben (AEDLs) be­schreiben, mit denen Pflege mittelbar oder unmittelbar über 24 Stunden in Beziehung kommt. 3)

 

Diese Aktivitäteneinteilung stellt den Versuch dar, möglichst alle Dimensionen des menschlichen Lebens als Ganzes zu erfassen.

Die Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Le­bens (AEDLs) sind:

 

1.  Kommunizieren

 

2.  Sich bewegen

 

3.  Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten

 

4.  Sich Pflegen

 

5.  Essen und trinken

 

6.  Ausscheiden

 

7.  Sich kleiden

 

8.  Ruhen und schlafen

 

9.  Sich beschäftigen

 

10. Sich als Mann oder Frau fühlen

 

11. Für eine sichere Umgebung sorgen

 

12. Soziale Bereiche des Lebens sichern

 

13. Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen

 

 

 

Krankheit und/oder Behinderung können Ursache sein für die Abhängigkeit oder Pflegebedürftigkeit des Patien­ten.

 

Es geht der Pflege darum, dem Patienten in solchen Be­reichen des alltäglichen  Lebens zu helfen, wo er es nicht (mehr) kann, es aber täte, wenn er es könnte.

 

Die Patientenorientierung kommt in dem Konjunktiv II "täte" besonders gut zum Ausdruck. Denn die pflegeri­sche Anamnese stellt eben nicht nur das "Nicht können" fest, sondern reflektiert eben auch, inwieweit der Pa­tient vielleicht eigene Bewältigungsmuster zur Verfü­gung hat oder hatte, die als Ressource für Gesund­heitsherstellung im Interesse und im Gefühl seiner Selbstbestimmung nutzbar gemacht werden kann.

 

 

"Die Hinwendung zu einer handlungsorientierten Kon­zeptualisierung von Krankenpflege erfolgt unter der Zielperspektive eines Pflegeverständnisses, das nicht nur in der Schonung von Patienten, sondern auch in deren Herausforderung zu Selbstverantwor­tung einen Weg zur Erhaltung, Steigerung oder Wie­derherstellung von persönlichem Wohlbefinden er­kennt. ... Das Spezifische intentionalen pflegeri­schen Handelns wird in der Bereitschaft und Fähig­keit von Pflegenden und Gepflegten erkennbar, im Gepflegten ein Handlungsvermögen zu verantwortli­cher Selbstpflege zu entdecken, zu erhalten, zu re­stituieren oder zu erweitern." 4) 

 

 

 

Ein häufig vorkommender Schwerpunkt in der Rehabili­tation ist hinsichtlich des Lebensaktivitätenmodells  die Lebensakti­vität des Sich-Bewegens. So ist zum Bei­spiel nach Kno­chenbrüchen oder nach einem Schlaganfall die Abhängig­keit des Patienten in dieser Lebensaktivi­tät besonders ausgeprägt. Wenn der Patient aufgrund seines Krank­heitsbildes oder seiner Operationsfolgen in der Bewe­gung eingeschränkt ist und diese Einschränkung ein Druckgeschwür entstehen lassen würden, dann macht die Feststellung dieses Problems (Defizit) Pflegemaß­nahmen notwendig, die die Möglichkeiten und Ressourcen des Pa­tienten nutzen, um einen solchen Dekubitus zu verhin­dern.

 

 

 

Ziel der rehabilitativ orientierten Pflege unseres Hauses ist es, dem Patienten in seinen alltäglichen Ak­tivitäten zu größtmöglicher Unabhängigkeit (Freiheit) zu verhelfen, so daß er sich im Leben zurecht findet und gesund bleiben kann. Die Pflege übernimmt also nicht einfach nur Tätigkeiten, die der Patient (vor­übergehend) nicht selbst erledigen kann, sondern sie unterstützt, leitet an, gibt Hilfestellung, motiviert und übt, die alltäglichen Aktivitäten seines Lebens (wieder) selbst oder möglichst unabhängig zu bewälti­gen. 5)  Mit dem Patienten wird geübt, sich
trotz (und/oder mit seiner Behinderung) selbst zu wa­schen, anzukleiden, zu essen. So gesehen sind alle pflegerischen Verrichtungen am Patienten auch ein Stück Therapie. Ihr emanzipatorischer Auftrag ist es, sich selbst als Helfer weitestgehend überflüssig zu machen.

 

 

 

"Wenn ein wesentliches Pflegeziel  die Erlangung von Unabhängigkeit ist, dann ist ein wichtiger Be­standteil der Pflegediagnose, die Fähigkeiten zu untersuchen, auf denen aufbauend eine (Teil-) Unab­hängigkeit wiedererlangt werden kann." 6)

 

 

 

Die absolute Voraussetzung solcher Patientenorientie­rung ist zum einen das pflegerische Team; es muß einen Konsensus darüber geben, was unter Pflege (prinzipiell) verstanden wird (Pflegemodell). Andererseits  ist die kommunikative Kompetenz des einzelnen Pflegenden wich­tig; er muß fähig sein, Beziehungen zum Patienten auf­zunehmen.

 

Dabei ist es Aufgabe der Pflegenden über die Dokumen­tation den Nachweis zu erbringen, daß sie schon bei der Aufnahme des Patienten dessen Bedürfnisse, Defizite und Ressourcen, seine Abhängigkeit, richtig zu erkennen vermögen. Hier beginnt die Umsetzung des Pflegeprozes­ses. Über Pflegedokumentation wird dabei nicht einfach nur "Getanes" und "Passiertes" festgehalten, sondern es wird durch Pflegeanamnese ein Prozeß in Gang gebracht, dessen Ziel es ist die Beziehungen und Handlungen von Pflegenden, Therapeuten und Patienten zu koordinieren.

 

 

 

 

1.2. Instrument zur Qualitätssicherung und                                                                   quantitativer Aspekt

 

 

 

Insofern Pflegedokumentationssysteme Planungsinstru­mente der Pflege sind, kommt darin die SOLL-Qualität zum Ausdruck. Entsprechend  sind Pflegestandards, die  u.a. der Qualitätssicherung dienen, mit dem jeweiligen Dokumentationssystem organisatorisch zu koppeln. 7) 

 

Zunächst einmal ist die Pflegedokumentation also inte­graler Bestandteil von Pflege. Sie ist insofern Evalua­tionsinstrument, als in ihr die IST-Qualität der Pflege an der besschriebenen SOLL-Qualität (individuelle Pla­nung oder Standards) gemessen werden kann.

 

Ferner ist die Qualität der Pflegedokumentationssysteme daran meßbar, inwieweit sie eine möglichst rasche und eindeutige Er­fassung der pflegerischen Leistungen garantieren, da sie zugleich Instrumente der Planstellenberechnungen sind. Jeder in der PPR Kundige muß anhand der Dokumen­tation zum gleichen Einstufungsergebnis kommen. 8)  Auch hierin wird Professionalität sichtbar.

 

Das Gesundheitsstrukturgesetz hat nicht allein die PPR und damit die quantitative Leistungserfassung gebracht, sondern es ist im Sog der PPR (sozusagen als Nebenef­fekt) die Frage nach der Qualität von Pflege neu mitbe­lebt worden. Es gibt eine Flut von Publikationen, die vordergründig über eine Verbesserung der Pflegedokumen­tation und deren Systematik reflektieren und dabei gleichzeitig den Anforderungen der Pflegepersonal-Rege­lung gerecht zu werden streben. 9)

Gleichzeitig gehen dabei wertvolle Hinweise zur Quali­tätssicherung mit ein. Deutlich wird in diesen Publika­tionen auch, daß wichtige Dimensionen der Pflegebedürf­tigkeit nicht zur Erfassung kommen, d.h. es werden Lei­stungen von Pflegenden erbracht, die scheinbar nicht abrechenbar sind. "Die Meßbarkeit pflegerischer Lei­stungen benötigt erweiterte Parameter." 10) 

 

Beide Aspekte, Qualitätssicherung und quantitative Lei­stungserfassung, werden vom GSG gefordert und können nicht vollkommen unabhängig voneinander betrachtet wer­den.

 

Man findet in diversen Pflegestandards oder auch in in­dividuellen Pflegeplanungen oft "Maßnahmen", deren Festlegung hinsichtlich der Pflegestufe (Einordnungska­tegorie nach PPR) häufig nicht erfaßt, offen, mehrdeu­tig, mindestens aber strittig ist. Die Patientenorien­tierung, die Vielschichtigkeit und Komplexität pfle­gerischer Maßnahmen läßt aufgrund solcher Ungeklärthei­ten viele pflegerische Leistungen  unter den Tisch fal­len. Hier ist Pflegeforschung und -wissenschaft auf­gefordert, Aufklärung zu bringen.

 

Andererseits gilt es, Pflegedokumentationssysteme der­art zu gestalten, daß alle Aspekte pflegerischer Pla­nung und Leistung Berücksichtigung finden können und gleichzeitig den Erfordernissen von Qualitätssicherung und gerechtem Leistungsnachweis genügen. Eine funkti­onsfähige Pflegedokumentation ist also wichtige Voraus­setzung zur Sicherung der Pflegequalität. Diese beginnt bei der adäquaten, sicheren, nicht zufälligen, nach­vollziehbaren Einschätzung der Pflegebedürftigkeit des Patienten.

 

 

 

 

1.3. Juristischer und ökonomischer Aspekt

 

 

 

Die  Rekonstruktion des Pflegeverlaufs muß anhand der Pflegedokumentation möglich sein.

 

 

 

"Die Dokumentation muß so geführt sein, daß jeder mitbehandelnde und nachbehandelnde Arzt sowie das mitbehandelnde und nachbehandelnde Pflegepersonal klare Erkenntnisse über die bisherigen Maßnahmen sowie ihre Wirkungen und über die noch vorzunehmen­den Behandlungen (...) erhalten."  11)

 

 

 

In diesem Zitat kommt nicht allein eine juristische Komponente ins Spiel, sondern genau so wichtig er­scheint mir der ökonomische Aspekt von Pflegedokumenta­tion. Wenn beispielsweise Schwester A krankheitsbedingt im Bereich B (oder auf einer anderen Station) einsprin­gen muß, dann muß sie schnell und nachvollziehbar In­formationen aus der Pflegedokumentation erhalten kön­nen, die verläßlich Auskunft über Problem- und Bedürf­nislage und die Fähigkeiten des Patienten geben, sowie über durchzuführende Maßnahmen. Wenn sie es nicht kann, wäre sicherlich das Dokumentationssystem in Frage zu stellen und ihre weitere Arbeit wäre höchst zufällig, subjektiv beliebig, unökonomisch, kurz: unprofessio­nell!

 

 

 

Zwar muß im Falle eines Rechtsstreites der Kläger (Pa­tient) die Verletzung von Sorgfaltspflichten oder Pfle­gefehler infolge des Krankenhausbehandlungsvertra­ges beweisen, aber da er im Zustande der Schwäche (Krank­heit) und Hilfsbedürftigkeit, nicht dazu in der Lage ist, haben die Gerichte durch ihre Entscheidungen die sogenannte "Beweislastumkehr" eingeführt, um sozu­sagen "Waffengleichheit" sicherzustellen. Das Medium der Be­weisführung ist und bleibt die Pflegedokumentation. 12)  Das bedeutet, daß das Pflegepersonal mithilfe der Pfle­gedokumentation den Nachweis erbringen muß, daß es (schon bei der Aufnahme)   seiner Sorgfaltspflichten nachgekommen ist, indem es die Defizite und die damit verbundenen Gefahren für die Gesundheit des Patienten richtig eingeschätzt und dokumentiert hat. Und eine gute Beurteilung und Einschätzung ist die Voraus­setzung für eine umfassende Pflegeplanung.

 

 

 

 

 

 

 

2. Probleme und Fehlerquellen mit der Pflegedokumentation

 

 

 

Anhand des Pflegedokumentationssystems unseres Hauses soll auf einige Schwachstellen aufmerksam gemacht wer­den. Besonderes Augenmerk wird dabei auf die Möglich­keiten einer Dokumentation einer nachvollziehbaren Pflegeanamnese und die durch das Dokumentationssystem vorgesehenen Strukturen für den ersten Schritt des Pflegeprozesses, der Informationssammlung, gerichtet. Am Beispiel der Pflegeanamnese wird deutlich werden, daß ihre Grundlage im Dokumentationssystem äußerst schwach ist.

 

Da über eine gut geführte und über das Dokumentations­system nachvollziehbare Pflegeanamnese entscheidende Wei­chen für den weiteren Behandlungsverlauf gestellt wer­den, werde ich mich auf dieses Problem besonders ein­lassen, ohne den Gesamtzusammenhang aus den Augen zu verlieren. Eine genauere Analyse und Erörterung der üb­rigen Schwächen des Dokumentationssystems und die Aus­wahl der Verbesserungsvorschläge wird der mit diesen Problemen befaßten Arbeitsgruppe in der Innerbetriebli­chen Fortbildung vorbehalten bleiben müssen.

 

 

 

 

 

2.1. Aufbau der bestehenden Pflegedokumentation

 

 

 

Die "Kurve" des Pflegedokumentationssystems unseres Hauses besteht aus folgenden Teilen:

 

1. Stammblatt (Anamnesedaten)

 

2. Visitenblatt (Verordnungs- und Anordnungsblatt)

 

3. Pflegebericht

 

4. Maßnahmenblatt (Pflegemaßnahmen)

 

5. Medikamentenblatt

 

   a) parenteral

 

   b) enteral

 

6. Fieberkurve mit Anhang zu Untersuchungen und                                                     Verlaufsnotizen und Spalten für Laborwerte

 

7. Blatt: Probleme und Ziele

 

8. Zuckerkurve (Diabetiker)

 

9. Reitersystemleiste

 

 

 

Diese Blätter bilden die Patientenkurve, wovon dann ca. sechs in einer sogenannten Planette zusammengeführt sind. Zusätzlich werden die einzelnen Befunde und di­verse Dokumente in der "Befundsammelmappe" zusammenge­führt und im Visitenwagen archiviert.

 

Die Praxis hat gezeigt, daß einerseits die Gestaltung der Formblätter einem allzu starren Muster folgt und wenig Raum läßt für abteilungsspezifische Nuancen. An­dererseits führen viele  quasi improvisierte "Ex­trablätter" (Bilanzzettel, Überwachungsblatt, Labor­werte, etc.) neben der "Kurve" ein Eigenleben. Diese müssen entweder mühsam nach- oder umgetragen werden (unökonomische Mehrfacheintragung) oder sie verschwin­den an eine versteckte Stelle innerhalb der Befundsam­melmappe.

 

 

 

 

2.2. Zugriff oder: Wohin mit der Zettelwirtschaft?

 

 

 

Aufgrund des zur Zeit leider weiter bestehenden Funkti­onspflegesystems und aufgrund der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen (Ärzte, Ergotherapeuten, Psycho­logen, Krankengymnasten, Sozialarbeiter, Logopäden, Masseure, Diätassistenten, Seelsorger, etc.) hat das Pflegedokumentationssystem das Weiterbestehen von Zet­teln und Kärtchen aller Art bisher nicht aufheben kön­nen. In der Folge herrscht insbesondere bei den Pfle­genden ein kontinuierliches Informationsdefizit, das durch sehr häufige mündliche Nachfragen bei und durch andere Berufsgruppenmitglieder(n) oder durch gegensei­tiges (mündliches) Berichten kompensiert werden muß. Dies führt zum Teil zu erheblichen zeitlichen Verlu­sten. Man hat manchmal das Gefühl, daß mehr Gespräche über den Pati­enten in "Besprechungen" etc. stattfinden, als daß mit dem Patienten selbst gesprochen wird.

 

 

 

 

 

2.2.1. Dokumentation und Pflegesystem

 

 

 

Bei funktionellem Arbeiten wird der Zugriff auf das Pflegedokumentationssystem zum Problem.

 

 

 

"Gegenüber der zusammengefaßten Datensammlung pro  Patient sind die Arbeitsabläufe größtenteils aber funktionell geblieben, so daß jederzeit ein Zu­griff von allen Mitarbeitern und Berufsgruppen auf alle Dokumentationsmappen gewährt sein muß. ... Der um­fassende beziehungsweise ganzheitliche Anspruch mit dem Erstgespräch bis zur Verlaufsbeurteilung, der sich auch in der Dokumentation widerspiegeln soll, widerspricht den funktionellen Arbeitsabläu­fen." 

 

13)

 

 

"Wenn beispielsweise eine Person durch alle Zimmer geht, um Patienten zu wiegen, und eine andere, um Subcutanspritzen zu verabreichen, benötigen beide das gesamte System, wenn sie nicht auf andere In­formationsträger zurückgreifen wollen. Dies führt in der Praxis zu einer Rückkehr zu Spritzenplänen, Gewichtsbüchern und ähnlichem." 14) 

 

Allein die konsequente Durchführung eines Bezugspfle­gesystems kann hier also Abhilfe schaffen. Dies schei­tert bisher allerdings an mangelnden Ressourcen hin­sichtlich der personellen Stärke und Qualifikation in­nerhalb der Pflege.

 

 

 

 

 

2.2.2. Dokumentation im therapeutischen Team

 

 

 

"Ganzheitlich ist die Betreuung nur, wenn der Arzt und alle anderen Mitarbeiter ... gemeinsam patien­tengerechte Ziele aufstellen und ihre Arbeit auf­einander abstimmen zum Wohle des Patienten. Der Idealfall ist ein gemeinsames problemorientiertes Vorggehen in einem interdisziplinären Team und eine entsprechende schriftliche Dokumentation, in die jede Berufsgruppe ihre Beobachtungen und geplanten Maßnahmen eintragen kann." 15) 

 

 

 

Im Rahmen einer geriatrischen Rehabilitation ist eine gute Kooperation mit den anderen Berufsgruppen eine un­abdingbare Voraussetzung für die Qualität der Pflege und der Therapie. Das "therapeutische Team" beweist diese Qualität insbesondere im Gelingen des patienteno­rientierten Informationsaustausches. Schon allein aus Gründen der Arbeitsökonomie bedarf es eines (Pflege)Dokumentationssystems, auf das alle Berufs­gruppen annähernd gleichermaßen und zuverlässig zu­greifen können und das gleichzeitig einerseits den Pro­zeß des Patienten verdeutlicht und andererseits die Maßnahmen der einzelnen Berufsgruppen sowie die gemein­samen Zielsetzungen transparent und gegenseitig nach­vollziehbar macht.

 

Insofern die Pflegedokumentation Informationsgrundlage für alle ist, kommt der Pflege die zentrale Bedeutung und Schlüsselrolle zu, da sie durch ihre Anamnese und Krankenbeobachtung -neben der medizinischen- entschei­dende Weichen für das Gelingen von Genesung und/oder Rehabilitation stellt, und wichtigster Vermittler der Bedürfnisse, Interessen und Nöte des Patienten ist.

 

Das Instrumentarium, über das diese Schlüssel- und Ver­mittlerrolle ihren Ausdruck findet, ist die Pfle­geanamnese. Derzeit einziges Formblatt, das den Raum hierfür bietet, ist das Stammblatt. Eine Art Patienten­einschätzungblatt oder Anamnesebogen fehlt vollkommen.

 

 

 

 

2.3. Verständlichkeit und Übersichtlichkeit

 

 

 

Eine weitere Schwäche unseres Dokumentationssystems liegt in der Handhabung. Die Vielfalt der Reiter ist eher verwirrend denn erleichternd. Ferner muß im beste­henden System viel zu aufwendig um- und aufgeblättert werden.

 

Durch die allgemeine Unübersichtlichkeit kommt es zudem zu unnötigen Mehrfacheintragungen. Nicht zuletzt auf­grund der Unübersichtlichkeit neigt das Pflegepersonal schließlich  in Zeiten hohen Arbeitsaufwan­des dazu, die Dokumentation und Planung zu vernachläs­sigen. Ein we­sentliches Ziel der Dokumentation und Pla­nung ist es aber gerade, Zeit einzusparen.

 

Auch verbraucht die allabendliche Einstufungg der Pati­enten in die von der Pflege-Personalregelung (PPR) un­nötig viel Zeit, da sich keine strukturellen Vorgaben innerhalb des Systems befinden.

 

 

 

Entsprechend dem Pflegemodell nach Roper lernen Kran­kenpflegekräfte in der Ausbildung, den Patienten mit­hilfe des Bedürfnisrasters der ATLs ganzheitlich ein­zuschätzen, um daran dann das Abhängigkeitspotential des Patienten, die Pflegebedürftigkeit, zu erkennen und die Planung von Maßnahmen auf dieser Grundlage anzubah­nen.  In der Geriatrie kommt dann in unserer Klinik das AEDL-Raster zur Geltung. Leider findet sich dieses Ra­ster nicht im bestehenden Dokumentationssystem wieder.

 

 

 

 

2.4. Unnötige Schreibarbeiten

 

 

 

Insbesondere im Bereich der Pflegemaßnahmen geht sehr viel Zeit damit verloren, einzelne konkrete Maßnahmen jedes Patienten jede Woche einmal vollkommen neu abzu­schreiben. Dies gilt zu ca. 8o Prozent für allgemeine, wiederkehrende Standardpflegeprobleme.

 

Angesichts der längeren durchschnittlichen Ver­weildauer in unserer geriatrischen Rehabiltationsklinik finden relativ selten Medikamentenänderungen statt, dennoch müssen jeden Tag bei jedem Patienten die ein­zelnen Me­dikamente spaltenweise in der Dosierung neu aufgeführt werden.

 

Durch solche unnötigen Schreibarbeiten geht wertvolle Zeit für den Patienten verloren.

 

 

 

 

 

2.5. Problem: Pflegeanamnese

 

 

 

In der Realität des Krankenhausalltags hat es sich ge­zeigt, daß die wahren Bedürfnisse, Fähigkeiten und De­fizite des Patienten insbesondere im sozialen Bereich und im kommunikativen Bereich oft nicht vollständig er­faßt werden. Gerade das Pflegepersonal steht leider bei Nachfragen von Angehörigen oder anderer Berufs­gruppenmitglieder häufig achselzuckend da, weil die In­formationssicherung unter anderem über das Dokumenta­tionssystem nicht gelungen ist.

 

Die Gründe liegen hierfür in drei Richtungen:

 

1. Ablauforganisation: Fehlender Aufnahmestandard und funktionelle Pflege

 

2. Kompetenzen der Mitarbeiter: Gesprächsführung und Qualifikation der Mitarbeiter 

 

3. Dokumentationssystem

 

Auf die Ablauforganisation und die Kompetenzen werde ich weiter unten kurz eingehen. Was das Dokumentations­system angeht, sind insbesondere am Stammblatt Mängel feststellbar.

 

 

 

 

 

2.5.1. Dokumentationsgrundlage: Stammblatt

 

 

 

Wie bereits erwähnt, bildet das Stammblatt die einzige Grundlage für die pflegerische Anamnese. Kompeten­te und routinierte Pflegekräfte werden sicherlich immer in der Lage sein, eine patienten- und problemorien­tierte Pfle­geanamnese (zum Beispiel über den "Pflegebe­richt") zu erstellen.  Aber angesichts der kurzen Ver­weildauer und der Fluktuation im Pflegeberuf bedarf es eines Instru­mentariums, das die Anbahnung routinierter Pfle­geanamnese sicherer stellt, so daß eine ganzheitli­che Erfassung der Probleme und Ressourcen des Patien­ten, die gleichzeitig Informationsgrundlage für alle Mitar­beiter darstellt, garantiert wird.

 

Bei der kritischen Analyse des Stammblattes fällt nun auf, daß eine Struktur, die in Verbindung stünde mit dem Lebensaktivitätenmodell, nicht ohne weiteres zu er­kennen ist.

 

Neben allgemeinen Daten und Diagnosen wird zwar nach Hilfsmitteln und Gewohnheiten gefragt, aber zum einen ist der Raum für viele Bedürfnisse viel zu gering oder nicht vorhanden und zum anderen wären viele Fragen ei­gentlich sinnvoller im Zusammenhang eines ganz­heitlichen Patienteneinschätzungsblattes (pflegerischen Anamnesebogens) untergebracht, das der Ordnung des Le­bensaktivitätenmodells (nach Krohwinkel, bzw. Roper) folgt und damit auch der gelernten und gewohnten Ein­schätzungspraxis durch das Pflegepersonal entspräche.

 

Es ist ferner sehr schwierig, übersichtlich und nach­vollziehbar die Pflegeprobleme des Patienten aus der Informationssammlung über das Stammblatt zu erfassen. Eine logische und nachvollziehbare Hinführung zu den Problemen, die erst am Ende der "Kurve" als Formblatt auftauchen, ist über die Informationsbasis "Stammblatt" nicht möglich.

 

 

 

 

 

 

 

3. Dokumentation der Schritte des Pflegeprozesses

 

 

 

 

 

Der Pflegeprozeß gliedert sich bekanntermaßen in sechs Schritte.

 

1. Informationssammlung

 

2. Erkennen von Problemen und Ressourcen

 

3. Festlegen von Pflegezielen

 

4. Planung von Maßnahmen

 

5. Durchführung der Maßnahmen

 

6. Beurteilung

 

 

 

Die Praxis hat gezeigt, daß diese Schritte des Pflege­prozesses sich nicht immer in gleicher Weise in der Do­kumentation wiederfinden. Die Dokumentation folgt ge­wissermaßen einer etwas anderen Logik:

 

1. Pflegediagnostik (Erhebung)

 

2. Pflegeplanung (Maßnahmen)

 

3. Durchführung (Leistungen)

 

4. Evaluation (Auswertung)

 

 

 

Die Pflegediagnostik oder Erhebung bildet das Herzstück des Pflegeprozesses und findet in zwei Teilen der Doku­mentation ihren Ausdruck, nämlich in der Informations­sammlung (Stammblatt und Pflegeanamnesebogen) und in der Problemformulierungsspalte. Die Problemauflistung ergibt sich als logische Konsequenz aus der Informa­tionssammlung und bezieht sich auf alle Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens des Patien­ten.

 

Zielformulierungen werden in der Regel vernachlässigt, da sie meist bei wiederkehrenden Standardpflegeproble­men (Pflegediagnosen)  über Pflegestandards formuliert sind. Lediglich bei individuellen Besonderheiten werden Reflexionen hinsichtlich des Pflegeziels eigens formu­liert.

Es folgt ein nach den Problemen geordnetes Maßnahmen­bündel, der Kern der Pflegeplanung, das maßgebend ist für die Durchführung der Pflege des Patienten. Die Durchführung wird durch das entsprechende Kürzel der Pflegenden dokumentiert.

 

Die Beurteilung der Pflegemaßnahmen schließlich erfolgt in der Regel über den Pflegebericht (Formblatt). Manchmal wird die Evaluation aber auch nur durch das Absetzen von Pflegemaßnahmen (ohne Begründung) angedeu­tet. Die Evaluation ist der derzeit allgemein am schwächsten entwickelte Teil des Pflegeprozesses.

 

Mit der Auswertung der Maßnahmen beginnt der Regelkreis des Pflegeprozesses von neuem. Dabei ist die Evaluation im Prinzip eine neue Statuserhebung, eine Pfle­geanamnese zwei. 

 

 

 

 

3.1. Sinn der Pflegeanamnese

 

 

 

Die Notwendigkeit der pflegerischen Leistungen muß nach- bzw. bewiesen werden. Ansonsten werden die Lei­stungen von den Krankenkassen nicht erstattet.

 

Nun stellen aber Stationsleitungen und Mitarbeiter im­mer wieder einen chronischen Personalmangel fest. Erste Voraussetzung ist, den subjektiv erlebten Mangel zu ob­jektivieren, d.h. die Notwendigkeit der pflegerischen Leistungen muß in der Summe bewiesen werden. Hier tun sich Krankenpflegekräfte sehr schwer. Ein Grund dafür ist unter anderem, daß die Dokumentation in Struktur und Durchführung Mängel aufweist.

 

Notwendige und erbrachte Leistungen des Pflegeperso­nals, die sozusagen nicht abgerechnet werden, müssen der Pflegedienstleitung rückgemeldet werden. Einzig wirksames Medium dieser Rückmeldung ist die Pflege-Do­kumentation.

 

Hier sind Stationsleitungen in die besondere Pflicht genommen, unter Berücksichtiungg der drei Ws, nämlich Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Wissenschafdtlich­keit ($ 2 und 12 SGB), die richtigen Entscheidungen darüber zu treffen, welche Bedürfnisse der Patienten warum befriedigt werden müssen. Allen Pflegekräften muß klar gemacht werden, daß sie hinsichtlich der Notwen­digkeit ihrer Maßnahmen und Leistungen dauerhaft und immer beweispflichtig sind! Diese Beweispflicht redu­ziert sich also nicht allein auf den juristischen Aspekt (Beweislastumkehr) des beruflichen Tuns, sondern hat vielmehr wirtschaftliche (ökonomische) Legitima­tion. Einerseits ist Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Sinn der Notwendigkeit nachzuweisen, andererseits rechtfertigt die dokumentierte Notwendigkeit Planstel­lenforderungen!

Pflegekräfte müssen also  fähig werden, Pflegeplanung so durchzuführen, daß sie die Richtigkeit ihrer Diagno­stik und die Auswahl ihrer Problemlösungsstrategien und damit die Notwendigkeit ihrer Maßnahmen (= Leistungen) deutlich und nachvollziebar machen.

 

Die Umsetzung des Pflegeprozesses muß in der Pflegedo­kumentation professionalisiert werden. Der Aufgabenbe­reich der Pflege muß darin für alle deutlich werden.

 

Pflegekräfte müssen hier also fähig werden, zu erkenen, zu diagnostizieren und sie brauchen ein Pflegedokumen­tation, das diese Fähigkeiten möglichst prompt und für jeden nachvollziebar zum Ausdruck bringen kann.

 

Wer im Aufnahmebogen keine gesicherten Angaben zu den Defiziten und Ressourcen der Patienten macht, verhält sich nicht nur fahrlässig gegenüber der Gesundheit des Patienten, er schadet zudem der Berufsgruppe Pflege.

 

Am Ende der Statuserhebung muß also feststehen: Was ist defizitär? Wo ist der Patient gefährdet? Welche Mög­lichkeiten hat er? Welche Fähigkeiten aufgrund welcher Behinderung oder Krankheit sind mangelhaft und wie se­hen die negativen Folgen aus?

 

Die Problemformulierung muß begründet sein! Und die Be­gründung ergibt sich unter anderem aus der dokumentier­ten  Informationssammlung.

 

 

 

 

 

3.1.1. Was ist eine Pflegeanamnese?

 

 

 

Definition: Eine Pflegeanamnese ist eine grundlegende, pflegerische Statuserhebung  innerhalb von ca. 24 Stun­den, deren wichtigster Bestandteil in der Geriatrie und der Rehabilitaion das Aufnahmegespräch (Erstgespräch) ist. Sie erhebt Informationen über den Patienten mit dem Ziel, die Pflegebedürftigkeit des Patienten festzu­stellen.

 

 

Das Aufnahmegespräch dient

 

a) der Orientierung des Patienten; es ist Information für den Patienten über Tagesablauf, räumliche Gegeben­heiten, allgemeine Regeln (Hausordnung), Rufanlage etc.

 

b) der Information für die Pflegenden und das therapeu­tische Team (Anamnese)

 

c) der Beziehungsaufnahme (Beziehungsangebot: erster Schritt in Richtung Bezugspflege)

 

 

 

 

 

3.1.2. Wie soll Pflegeanamnese aussehen?

 

 

 

Zunächst einmal sollte im Zusammenhang mit der Pfle­geanamnese sichergestellt werden, daß die aufnehmende Schwester für die Folgetage möglichst die Bezugsperson für den Patienten bleibt. (Prinzip des Primary Nursing)

 

 

 

"Jedem Patienten wird zu Dienstbeginn eine Pflege­person (examiniert) zugeteilt. Diese ist im Rahmen ihrer Kompetenz für die Durchführung aller ärztlich angeordneten und pflegerisch geplanten Maßnahmen verantwortlich. Dies schließt auch die Verantwor­tung für die korrekte Dokumentation ein." 16)

 

 

 

Denn: "Nur wenn sich Pflegepersonen für einen be­stimmten Patienten zuständig (verantwortlich) füh­len, können sie auch das hierfür nötige Interesse an der Person Patient und dessen Problematik ent­wickeln." 17)

 

Des weiteren sollte das Erstgespräch grundsätzlich un­ter vier Augen stattfinden. Nur wenn der Patient es wünscht, oder wenn der Allgemeinzustand des Patienten dies erfordert, sind Angehörige beim Erstgespräch da­bei. Die Dauer des Gespräches sollte bei geübten Pfle­gekräften ca. 20 Minuten betragen 18) und sollte nicht im bloßen Interviewstil erfolgen.

 

Nicht jeder Patient ist bereit, im Aufnahmegespräch oder auch später Auskünfte über Lebensaktivitäten zu geben. Ein Aspekt von Patientenorientierung besteht darin, diesen Willen zu respektieren.

 

 

 

Die Pflegeanamnese wird über den Anamnesebogen (bzw. das Patienten-Einschätzungsbalatt) und das Stammblatt schriftlich festgehalten. Dabei wird mithilfe einer Checkliste nach Problemen, Defiziten, Ressourcen und Lebensgewohnheiten des Patienten geforscht. Eine Mög­lichkeit, dieses "Checkup" durchzuführen, ist es, das Raster der ATLs oder AEDLs (Krohwinckel) zugrundezuleg­gen. Es dient sozusagen als Gedächtnisstütze und als Protokollunterlage. Weitere bekannte Checklisten, wie z.B. die Norton Skala, könnten integriert werden.

 

Es stellt sich bezüglich der AEDLs häufig heraus, daß es abteilungsbedingt große Unterschiede in der Schwer­punktsetzung gibt. Entsprechend sollten die Räume für den jeweiligen Schwerpunkt (Lebensaktivität) auch im Rahmen der Pflegedokumentationssysteme und Vordrucke unterschiedlich festgelegt und gestaltet werden.

 

Erst in der Gesamtschau der AEDLs aber können in der Pflege die richtigen Prioritäten gesetzt werden. Jeder Patient kommt mit unterschiedlichen Problemen oder Krankheitssymptomen auf die geriatrische Rehabilitati­onsstation oder Akutgeriatrie, denen Pflege auf indivi­duell unterschiedliche Weise gerecht werden. Hierzu muß die Pflege eine Planung erstellen, die hinsichtlich des gemeinsamen Pflegeverständnisses und übergeordneten Therapiezieles und ausgehend von den konstatierten Pro­blemen und Ressourcen möglichst wenig dem Zufall über­läßt.

 

Der erste Schritt innerhalb des Pflegedokumentationssy­stems, die Anamnese der Zufälligkeit und Beliebigkeit zu entziehen, ist es, ihre Grundlage mit dem bekannten Pflegemodell in Verbindung zu bringen und durch die Struktur des entsprechenden Formblattes verbindlich zu machen.

 

 

 

Die pflegerische Anamnese geschieht weitestgehend über

 

- das (Erst) Gespräch und ist damit zugleich ein erstes Beziehungsangebot an den Patienten

 

- die Krankenbeobachtung (gezielte Wahrnehmung) "Anhe­ben der Bettdecke"

 

- Körperkontakt bei ersten Lagerungen und Hilfestellun­gen

 

- die Einsichtnahme mitgegebener Pflegeberichte, Arzt­briefe oder Akten

 

- Informationen von Angehörigen, Bekannten

 

- Informationen von Taxifahrer oder Feuerwehr

 

- den Arzt oder andere Berufsgruppenmitglieder, die mit dem Patienten oder Angehörigen in Kontakt waren

 

- die Protokollierung der Informationen

 

 

 

Die Anamnese bezieht sich zum einen auf vorhergehende Situationen (Ressourcen, Lebensgewohnheiten und bishe­rige Problembewältigungsstrategien) und zum anderen auf die momentane Situation (Behinderungen, Defizite, und Hilfsbedürftiggkeit) des Patienten. Sie erfaßt vorran­gig den Zustand des Patienten, die Bedürfnisstruktur, bei der Aufnahme. Aus der Informationssammlung müssen sich die Pflegeprobleme nachvollziehbar ableiten lassen. Insbesondere muß fest­gestellt sein, inwieweit die Befindlichkeit des Patien­ten eine Anbahnung in den klassischen Prophylaxen

 

- Pneumonieprophylaxe

 

- Soor- und Paraotitisprophylaxe

 

- Dekubitusprophylaxe

 

- Thromboseprophylaxe

 

- Kontrakturenprophylaxe

 

- Obstipationsprohylaxe

 

erforderlich macht.

 

 

Die Pflegeanamnese ist das A und O der Pflege und des Pflegeprozesses. Im Pflegeanamnesebogen müssen sicher,  nachvollziehbar und übersichtlich Auskünfte über die Defizite des Patienten zu erhalten sein. Zudem wird die zukünftige Qualität und damit der Erfolg der Rehabili­tation oder der Genesung davon abhängen, wie das Funda­ment, die Informationssammlung als Bestandteil der Anamnese, gebaut ist.

 

In dem Maße wie Bruchstücke des Anamnetischen allein anderen Berufsgruppen überlassen bleiben, verliert der Patient mit der (professionellen) Pflege einen Anwalt, der alle  Aspekte seines Lebens - und Gesundheit als höchster Wert von Gesellschaft und Krankenhaus dient diesem Leben - relativ unspezialisiert, also nicht re­duziert und funktionalistisch, in den Blick zu nehmen vermag. Hier kann das Checkup mittels AEDL-Raster und Norton-Skala etc. wertvolles und hilfreich patienteno­rienriertes Medium zur Erfassung der wirklichen und wahren Bedürfnisstruktur des Patienten sein.

 

 

 

"Wir müssen Mittel und Wege finden, um die mannig­faltigen Dienstleistungen um den Patienten herum zu koordinieren, als Vermittler zwischen Patient und Spezialisten zu wirken und dies als wichtigen Aspekt der pflegerischen Aufgabe betrachten.

 

Wir versuchen also, im eigenen Handlungsbereich ganzheitlich zu wirken. Auch dafür erweist sich die Pflegeplanung als wichtiges Instrument." 19)

 

Im Pflegeverlauf (Prozeß) auftauchende Veränderungen können entweder im "Pflegebericht" oder unter Angabe von Datum und Uhrzeit im Pflegeanamnesebogen dokumen­tiert werden.

 

 

 

"Wichtig ist, daß sich die Pflegedokumentation auf die Bedürfnisse oder Probleme des Patienten bezieht und positive oder negative Veränderungen schrift­lich fixiert."  20)

 

 

 

 

3.2. Taxonomie der Probleme und Ressourcen

 

 

 

Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, daß bei Kurzzeitpatienten (1-3 Tage Verweildauer) sowie bei den allermeisten A1/S1-Patienten aus (arbeits)ökonomischen Gründen eine detaillierte Pflegeplanung wenig sinnvoll ist und oft unterbleiben kann. Die Verantwortung für die entsprechende Entscheidung trägt die Bereichsschwe­ster.

 

 

 

Bei den Pflegeproblemen werden folgende Probleme diffe­renziert:

 

- Grundständige Probleme: tatsächliche, fortdauernde Einschränkungen (Defizite)

 

- Potentielle Probleme: drohende Probleme als Folge aus Einschränkugen (z.B. Bettruhe); Feld der Prophylaxen

 

- Situative Probleme: z.B. Übelkeit (Pflegebericht)

 

- Vermutete Probleme: z.B. Verdacht auf Alkoholabusus

 

 

 

Als Ergebnis der Informationssammlung kristallisieren sich entsprechend der Gründlichkeit der gesamten Anamnese die einzelnen Pflegeprobleme heraus. Die Aus­wahl und Taxo­nomie der Probleme und Ressourcen des Pa­tienten, die pflegerische Maßnahmen zwingend machen, ist abhängig davon, ob sie objektiv nachweisbare oder subjektiv er­lebbare Defizite mit negativer Auswirkung auf die Ge­sundheit darstellen. Dieser Nachweis wird über das Checkup mittels Anamnesebogen hergestellt und durch Dokumentation sicherge­stellt.

Dabei erfährt die Taxonomie der Probleme über das Ra­ster der AEDLs eine erste Vorstrukturierung. Die Pfle­gekraft hat nun verschiedene Möglichkeiten, die Pro­blemlage des Patienten einzuteilen:

 

- nach der Reihenfolge der AEDLs (Struktur der Info­sammlung)

 

- nach der (qualitativen) Wertigkeit

 

- entsprechend der Vorgabe der Einteilung der PPR

 

- nach dem quantitativen Leistungsaufwand

 

- entsprechend der Differenzierung nach grundständigen  oder potentiellen Problemen

 

 

 

Aufgrund der Pflicht zur quantitativen Leistungserfas­sung pflegerischer Leistungen (Maßnahmen), die infolge des Gesundheitsstrukturgesetzes und der Pflege-Perso­nalregelung eine tägliche Einstufung der Patienten vor­sieht, hat sich in der Praxis allgemein über die Pfle­gedokumentationssysteme eine Taxonomie entsprechend der Vorgabe der PPR durchgesetzt. Die Folgen sind teil­weise verheerend.

 

 

 

Die "derzeit in den Krankenhäusern praktizierte Pflegedokumentation reicht allenfalls aus, um die Leistungen nach der PPR zu belegen. Klare Aussagen über eine bestimmte Qualität der Pflege können dar­aus nicht abgeleitet werden." 21)

 

Die Pflege-Personalregelung sieht im Bereich Allgemeine Pflege vier Leistungsbereiche, nämlich Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung, Bewegung und Lagerung, vor. Im Tätigkeitsprofil sind zusätzlich Minuten für die Berei­che Kommunikation und Pflegeplanung angegeben, deren Anrechnung scheinbar separat und pauschal erfolgt und nicht eigens in den Kategorien unterzubringgen ist. Bei einem A3-Patienten werden pro Tag lediglich 9,35 Minu­ten für Gespräche (Kommunikation) pauschal vorgesehen. Was tatsächlich  darüber hinaus geht, muß anderswo wie­der rausgearbeitet (schneller gearbeitet) werden.

Probleme der Patienten, die unter die AEDL-Rubriken

 

- ruhen und schlafen

 

- sich beschäftigen

 

- sich als Mann oder Frau fühlen

 

- für eine sichere Umgebung sorgen

 

- soziale Bereiche des Lebens sichern

 

- mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen

 

einzuordnen sind und "Leistungen" von Pflegenden erfor­dern, um Schäden für die Gesundheit abzuwehren, werden über die entsprechenden PPR-Vorgaben (Leistungsberei­che) nicht erfaßt, kön­nen also nicht abgerechnet, bzw. angerechnet werden.

 

Viele Pflegedokumentationssysteme reduzieren Leistungen mittlerweile durch die Vordrucke auf die Leistungsbe­reiche der PPR. Reflexionen hinsichtlich einer ganz­heitlichen Erfassung der Problemlage der Patienten und entsprechender Maßnahmen werden a priori ausgeschaltet. Problemerfassung wird von vornherein reduziert auf Ak­tivitäten wie essen, trinken, ausscheiden, sich wa­schen, sich bewegen, Vitalwerterfassung. 22)

 

Psychische Betreuung wird entweder per Konsil delegiert (Psychologe, Seelsorger) oder kommt erst bei eingetre­tener Krise zur Anrechnung, wenn beispielsweise die Verwirrtheit einer älteren Patientin "ständige Auf­sicht" erforderlich macht.

 

Wenn es zukünftig nicht gelingt, entsprechend einem wirklich ganzheitlichen Denken, die Parameter der PPR auf solche Bereiche zu erweitern, die die wirklichen, notwendigen Leistungen der Pflege mit anrechnet, dann wird die Phantasie der Pflegenden, wie sie erfaßte Pro­bleme von Patienten und die erforderlichen Maßnahmen in Anrech­nung bringen kann, entweder vollkommen versiegen, so daß tatsächlich nur noch Grundbedürfnisse befriedigt werden, oder sie wird kunstvoll versuchen, innerhalb des PPR-Rasters ihre "besonderen und erweiterten"  Lei­stungen zu formulieren. 23)

 

Die Gründlichkeit der Anamnese (vor allem im Informati­onsgespräch) wird sich aufgrund der PPR-Vorgaben auf die Erfassung von Informationen aus den entsprechenden Leistungsbereichen beschränken. Um dieser Reduktion entgegenzuwirken, wäre es m.E. sinnvoller, wenn die Ta­xonomie der Pflegeprobleme durch einen Anamnesebogen eine Vorstrukturierung erführe, die die AEDLs der Pati­enten zur Grundlage hätte, um so eine ganzheitliche In­formationssammlung sicher zu stellen und eine patien­tenorientierte Maßnahmenwahl anzubahnen. Voraussetzung hierfür wäre ein entsprechend strukturiertes Patienten-Einschätzungsblatt am Beginn der Pflegedokumentation.

 

In einem weiteren Schritt wäre immer wieder zu klären, inwieweit notwendige Maßnahmen, die der PPR-Vorgabe entzogen scheinen, in irgendeiner Form zur Anrechnung kommen könnten.

 

Grundsätzlich zu überlegen wäre ferner, ob das PPR-Ra­ster für die Bereiche Geriatrie und Rehabilitation nicht eh vollkommen unpassend ist. Oft werden nämlich vielfachst Leistungen im Bereich Bewegen und Lagern er­bracht, die einerseits über das Maß für eine "normale" A3-Kategorisierung weit hinausgehen, die andererseits oft nicht einmal eine A3-Kategorisierung bewirken, da Leistungen in anderen Bereichen (z.B. Er­nährung) zu fehlen scheinen.

 

 

 

 

3.3. Zielproblematik

 

 

 

Die Beschreibung der Probleme als Bestandteil der Pfle­geplanung kann auch als Pflegediagnostik 24) bezeichnet werden. Ähnlich wie bei den medizinischen Diagnosen im­pliziert die Pflegediagnostik dabei einen Kanon allge­mein anerkannter Maßnahmen, deren Zielsetzung im Kreis der Fachkundigen klar ist und die in Standards oder durch Bezugnahme auf Fachliteratur einerseits als all­gemein verbindliche Handlungsregeln dargelegt und ande­rerseits der fachkundigen Öffentlichkeit (examinierte Pflegekräfte) zur Diskussion gestellt werden.  

 

In der Realität ist dann auch zu beobachten, daß bei erfahrenen Pflegekräften nach Erfassen der Problemlage (Pflegediagnostik) ein Automatismus von Maßnahmen in Gang gesetzt wird, der scheinbar  der Reflexion hin­sichtlich der Zielsetzung entzogen ist.

 

Der Nachweis für die Richtigkeit der Auswahl von Maß­nahmen und die Stichhaltigkeit der Zielsetzungen muß nicht jedes Mal durch Formulierung in der Pflegedoku­mentation erbracht werden. Den Beweis über die Fähig­keit zur richtigen Maßnahmenwahl und die folgerichtigen Reflexionen erbringen die fachkundigen Schwestern und Pfleger in ihrer Examensprüfung! (§ 4 Krankenpflegege­setz) Nicht umsonst ist die "sach- und fachkundige, um­fassende, geplante Pflege des Patienten" oberstes Aus­bildungsziel in der Krankenpflege.

 

Der Prozeß der Reflexion, was mit unserer Pflege er­zielt (erreicht) werden soll, muß spätestens mit der Examensprüfung den Reifezustand erreicht haben, da ein gemeinsames Pflegeverständnis im Team von Pflegenden unabdingbare Voraussetzung für patientenorientierte und zugleich professionelle Pflege ist.

Wenn die Probleme richtig erfaßt werden, und hierfür sind die Fähigkeiten zur Beziehungsaufnahme (Kommunika­tion) und Krankenbeobachtung (bzw. Pflegediagnostik) unabdingbare Voraussetzung, dann ist die Reflexion über die Ziele in der Maßnahmenformulierung immanent oder in Standards nachlesbar! Die Krankenpflege hat bei alltäg­lichen, wiederkehrenden, pflegerischen Problemen schlicht auch nicht die Zeit, Reflexionen zu dokumen­tieren. 25) 

 

 

 

Erst wenn ich mir nicht jedes Mal Gedanken machen muß, wie und warum ich ein bestimmtes Pflegeproblem (z.B. Dekubitusgefahr) bewältige, werde ich freier für die Wahrnehmung von Abweichungen, Besonderheiten, werde ich frei für die wirklichen, individuellen Probleme des Pa­tienten! So gesehen haben Pflegestandards und gemeinsa­mes Pflegeverständnis eine nicht zu unterschätzende Entlastungsfunktion.

 

Erst in solchen Fällen der Abweichung (vom Standard­pflegeproblem) wird dann eine individuelle Pflegepla­nung mit Zielformulierungen wirklich notwendig, macht sie Sinn.  

 

Pflegeziele geben dabei die Richtung pflegerischer Be­mühungen oder den gewünschten Erfolg. Sie sollen über­prüfbar und prinzipiell erreichbar sein. Wichtig ist dabei die Angabe eines Kontrolltermines.

 

Auch hinsichtlich der Arbeit im sogenannten therapeuti­schen Team ergeben patientengerechte Zielformulierungen Sinn. Und auch hier ist die gemeinsame Festsetzung ei­nes Kontrlltermines nicht nur ein wichtiges Evaluati­ons-Instrument, sondern zwingt das therapeutische Team zu einer gewissen Disziplin hinsichtlich der Zielrefle­xion. Erst wenn die gemeinsame Zielsetzung in der "Be­sprechung" regelmäßig erörtet und formuliert wird, wer­den auch die Maßnahmen der einzelnen Berufsgruppen ge­genseitig transparent, wird ihr jeweiliger Sinn ver­ständlich.

 

 

 

 

 

 

 

3.4. Maßnahmen

 

 

 

Im Sinne der patientenorientierten Kooperation und zur Informationssicherung sollte eine Dokumentation von Maßnahmen anderer Berufsgruppen im gemeinsamen Dokumen­tationssystem eine Selbstverständlichkeit (Pflicht) sein.

 

 

 

Wichtig bei der Formulierung von pflegerischen Maßnah­men in der Pflegedokumentation oder in Standards ist einerseits ihre Operationalisierbarkeit und anderer­seits die Möglichkeit zur Evaluation. Das heißt: Maß­nahmen müssen so formuliert sein, daß sie nachvollzieh­bar und für jeden Pflegenden umsetzbar sind. Pflegemaß­nahmen werden schriftlich festgehalten und haben den Charakter einer Handlungsanweisung für alle pflegerisch mit dem Patienten Befaßten. Die Durchführung ist im In­teresse der Qualitätssicherung, zum Nachweis bei poten­tiellen, juristischen Streitfällen und zur quantita­tiven Leistungserfassung gegenzuzeichnen.

 

 

 

"Ein allgemein verbindlich eingeführter Pflegestan­dard hat grundsätzlich den Stellenwert einer Dienstanweisung beziehungsweise einer schriftlichen Anordnung. Alle Maßnahmen, die standardisiert sind, sind somit bereits dokumentiert." 26)

Wenn Pflegestandards eingeführt sind, sind sie mit der jeweiligen Pflegedokumentation gekoppelt und die ent­sprechenden Maßnahmen müssen nicht eigens lang formu­liert werden.  Die datierten Standards - soweit vorhan­den - werden der Kurve beigefügt oder befinden sich an einer zentralen, gut zugänglichen Stelle im Dienstzim­mer der Station. 27)

 

Aber auch die individuelle Pflegeplanung der Bezugs­schwester gilt als "Anweisung" für alle anderen Pfle­genden. Nur so kann Kontinuität der Pflege sicherge­stellt werden.

 

 

 

Es muß aus der Formulierung der Pflegemaßnahmen eindeu­tig hervorgehen,

 

- was mit dem Patienten geschehen soll, was und wie es getan werden soll

 

- wann, wie oft und gegebenenfalls wie lange etwas ge­tan werden soll (Häufigkeit)

 

- womit behandelt werden soll (Mittel)

 

- wieviel (vom Mittel) verwendet werden soll

 

- wann und wie oft und wie die Maßnahme auf ihre Wir­ kung kontrolliert werden soll

 

- bei zugrundeliegenden Standards sind die Wirkung, Ne­benwirkung und die Kontraindikationen anzugeben!

 

 

 

 

 

3.4.1. Individuelle Pflegeplanung

 

 

 

Aufgrund der individuellen Problemlage kann eine über den jeweiligen Standard (z.B. Dekubitusprophylaxe) hin­ausgehende Ziel- und Maßnahmenfestlegung notwendig wer­den. Dies ist im Pflegebericht besonders hervorzuheben und zu vermerken.

 

 

"Wenn die Situation des Patienten Abweichungen vom Standard erforderlich macht, so ist dies für die Pflegeperson maßgebend. Jede Abweichung sollte aus der Sicht begründet werden können. Denn schließlich soll der Patient gepflegt werden und nicht der Standard!"  28)

 

Voraussetzung für die Wahrnehmung von "Abweichungen", individuellen Besonderheiten, ist die gründliche Pfle­geanamnese. Und in der dokumentierten Erhebung über Anamnesebogen und Stammblatt muß sich auch die Begrün­dung finden lassen.

 

Es scheint m.E. sinnvoll, für die entsprechend notwen­digen individuellen Zielformulierungen der Bezugsschwe­ster sowie des therapeutischen Teams einen besonderen Raum im Pflegedokumentationssystem zu reservieren. Für Zielangaben des Teams bietet sich evtl. das Stammblatt an. Bei genuin pflegerischen Zielangaben wäre eine Spalte vor den Pflegemaßnahmen sinnvoll. Denkbar wäre auch, das Formblatt "Pflegebericht" diesbezüglich zu nutzen.

 

 

 

 

3.5. Evaluation

 

 

 

In einem letzten Schritt ist anzugeben, wie der Erfolg der getroffenen Maßnahmen gemessen, evaluiert werden kann. Die Evaluationsinstrumente sind häufig auch die­selben Instrumente bei der Informationssicherung.

 

Beispiele:

 

- Wiegen, Temperatur- und Pulskontrolle, RR-Kontrollen  

 

- Blutzuckerkontrollen

 

- allgemeine Vitalzeichenkontrollen

 

- Fragen nach Stuhlgang

 

- Gehstrecke

 

- Messen von Umfängen (Knie, Bauch) und Größen

 

- Norton Skala

 

- Photoaufnahmen von Wunden und Hautzuständen

 

- Bilanzierungszettel

 

- Beobachtungsprotokoll

 

- Gesprächsnotizen und Tätigkeitsbeschreibung im Pflegebericht

 

- Pflegevisite

 

- Anamnesebogen (Einschätzungsblatt)

 

etc.

 

Hier schließt sich der Kreis. Über die Evaluation wird der Prozeß wieder neu belebt, d.h. Veränderungen zum Aufnahmebefund, die im Pflegeanamnesebogen auf der Ba­sis des Lebensaktivitätenmodells datiert und dokumen­tiert sind, bedingen eine Neueinschätzung der Problem­lage in positive oder negative Richtung. Evaluation be­zieht sich hier also zum einen auf die pflegerische Seite, d.h. auf die Richtigkeit oder den Erfolg der ge­troffenen Maßnahmenetscheidungen der Pflegenden und zum anderen auf den Zustand des Patienten. Prozeß meint also nicht allein eine zeitliche Abfolge (der Patien­tenentwicklung), sondern beschreibt auch den Bezie­hungsprozeß Patient - Pflegender. 29)

 

 

 

 

 

3.6. Kriterien an eine Pflegedokumentation

 

 

 

Zu den Voraussetzungen für eine patientengerechte Pflege gehören m.E. vor allem folgende Punkte:

 

1. Konsensus im Pflegeteam (gemeinsames      Pflegeverständnis, Pflegetheorie)

 

2. Kommunikative Kompetenz (Fähigkeit zur Beziehungsaufnahme)

 

3. Strukturelle Voraussetzungen (insbesondere:  Funktionsfähige Dokumentation!)

 

 

 

Im Hinblick auf die Pflegeanmnese ist ein Pflegeanamne­sebogen unabdingbare Voraussetzung für eine funktions­fähige Dokumentation und Planung. Dieser dient quasi als Protokollunterlage und stellt dadurch die umfas­sende Erfassung der Bedürfnis- und Problemlage des Pa­tienten sicher. Im Interesse eines gemeinsamen Pflege­verständnisses (Konsensus)  sollte die Struktur des Anamnesebogens kompatibel sein mit der zugrundeliegen­den, gemeinsamen Pflegetheorie. (Roper)

 

Eine Problemformulierungsspalte kann Bestandteil des Anamnesebogens sein. In dieser werden die Defizite und Ressourcen, die sich aus der Informationssammlung erge­ben, skizziert und bilden damit sozusagen Diagnosebe­griffe, die Maßnahmenbündel nahe legen oder anbahnen.

 

Über einen Kanon von standardisierten Diagnosebegrif­fen, der der Logik der AEDLs folgte, könnte langfristig eine Kultur der Pflegediagnostik entwickelt und ge­pflegt werden. 30)

Ziel eines funktionsfähigen, neuen Pflegedokumentati­onssystems ist angesichts der bisherigen Erfahrungen vor allem,  Pflegequalität gerade im Bereich der Erhe­bung sicher zu stellen sowie unnötige Schreibarbeiten zu vermeiden.

 

 

 

 

 

4. Ansätze zur Verbesserung

 

 

 

Die Entwicklung eines funktionsfähigen Dokumentations­systems in unserem Hause wird durch die  Innerbetrieb­liche Fortbildung initiiert und im Rahmen von interdis­ziplinären Arbeitsgruppen stattfinden müssen. Das heißt: Mitglieder anderer Berufsgruppen sollten an der Entwicklung mitbeteiligt werden. Die Entscheidung dar­über, mit welchem Anbieter (Dokumentationssystem) zu­sammengearbeitet werden soll, wäre in einem ersten Schritt zu klären, wobei Kostenkalkulationen für den Einkauf der Hardware nicht die einzige Argumentations­basis für die Entscheidung darstellen sollten, da die spätere Handhabungspraxis "Billigangebote" teuer werden lassen könnten.

 

In einem weiteren Schritt wäre ein Kontrolltermin hin­sichtlich der Erfahrungen mit dem neuen System von vornherein festzulegen. Das System sollte möglichst flexibel gestaltet und umgestaltet werden können. Im Sinne des Prinzips des lebenslangen Lernens sollte die Funktionalität des Dokumentationssystems immer wieder regelmäßig überprüft und gegebenenfalls das System ver­ändert, bzw. verbessert werden.

 

 

 

 

 

4.1. Veränderungen im Aufbau

 

 

 

Eine gewisse Trennung der Formblätter von Medizin, Pflege und anderen Berufsgruppen scheint mir empfeh­lenswert, so daß zwar einerseits durch das System eine Zusammenführung der Informationen und damit eine ge­meinsame und gegenseitige Einsichtnahme ermöglicht wird; andererseits sollte garantiert sein, daß jede Be­rufsgruppe in (relativer) Ruhe ihr Aufgabenfeld bear­beiten kann, d.h. planen und dokumentieren kann, ohne nach dem gesamten System ständig suchen zu müssen.

 

Im neu zu entwickelnden Dokumentationssystem sind hier die Räume für die anderen Berufsgruppen (neben Medizin und Pflege) stärker zu akzentuieren.

 

Die allgemeine Tendenz geht im übrigen dahin, das tra­ditionelle Planettensystem zugunsten eines Einzelmap­pensystems zu verlassen, um nicht immer zu viele Pati­entendaten zu binden und dem Zugriff anderer zu entzie­hen.

 

 

 

 

 

 

 

4.1.1. Bestandteile des Pflegedokumentationssystems

 

 

 

Was die Unübersichtlichkeit durch eine zu große Anzahl von Reitern angeht, so kann hier sicherlich eine Plan­tafel die Funktion einiger Reiter übernehmen. Die An­zahl der Reiter ist auf ein Maß zu beschränken, das leicht zu merken ist und dadurch die Signalwirkung (z.B.: "Mitteilung an ...") erhöht.

 

Im Stammblatt sollten neben allgemeinen Daten und den Diagnosen wichtige Bezugspersonen, Adressen, Entlas­sungsziel, wichtige, gelaufene Diagnostik und einige wenige, biographische Daten zu finden sein.

 

Zumindest ist das bisherige Dokumentationssystem um ein Patienten-Einschätzungsblatt oder einen Pflegeanamnese­bogen zu erweitern, das den oben aufgeführten Kriterien von Ganzheitlichkeit und Patientenorientierung genügt.  Die Begründung hierfür wurde in den vorigen Kapiteln hinreichend geliefert.

Weitere Bestandteile sollten sein:

 

- Fieberkurve

 

- Medikamentenblatt

 

- Visiten- oder Anordnungsblatt

 

- Überwachungsblatt mit der Möglichkeit, Bilanzen und  Vitalwerte zu erfassen  

 

- Pflegebericht

 

- Pflegemaßnahmenblatt mit Durchführungsnachweis und  Kontrollterminspalte

 

- Therapienblatt

 

 

 

Hilfreich und empfehlenswert wäre es auch, eine doku­mentationsnahe Kategorisierungshilfe im Hinblick auf die PPR und eine Übersicht über die hauseigenen Pflege­standards beizufügen.

 

 

 

 

 

4.2. Vorbereitung der Pflegeanamnese

 

 

 

Durch die strukturelle Vorgabe eines Anamnesebogens oder Patienten-Einschätzungsblattes als festem Bestand­teil des neuen Pflegedokumentationssystems wird eine ganzheitliche, umfassende Pflegeanamnese vorbereitet. Die Pflegenden verfügen zukünftig über eine gute Proto­kollunterlage, die gleichzeitig als eine Art Checkliste verwendet werden kann.

 

Die Struktur des "Checkup" entspricht der Einteilung nach dem Lebensaktivitätenmodell von Roper, bzw. Kroh­winkel. Dies entspricht der in der Ausbildung gelernten Einschätzungspraxis. 

 

Pflegerische Anamnese wird durch eine solcherart vorbe­reitete Informationssammlung Grundlage für die Formu­lierung der Problem- und Bedürfnislage des Patienten. Die Einsichtnahme aller anderen, die den Patienten be­treuen, wird indirekt zum Evalutionsinstrument.

 

 

 

 

4.2.1. Pflegesystem und Strukturstandard

 

 

 

Innerhalb der Berufsgruppe der Pflegenden wäre durch die konsequente Durchführung eines Bezugspflegesystems

 

eine patientengerechte Pflegeanamnese eher gewährlei­stet. Ferner bleibt durch ein Bezugspflegesystem das Dokumentationssystem allein in der Hand der Bereichs- oder Bezugsschwester, die alle im Pflegedokumentations­system durch Planung angewiesenen Maßnahmen der Pflege einschließlich Administration durchführt und den Pati­enten dadurch ganz und umfassend betreut.

 

Ablauforganisatorisch wäre gerade die Patientenaufnahme mitzuplanen. Hier könnte die Durchführung der Pfle­geanamnese durch die Bezugnahme auf einen einheitlichen Aufnahmestandard verbessert werden. Ein solcher Struk­turstandard müßte im Rahmen der IBF erarbeitet und eva­luiert werden.

 

 

 

 

 

4.3. Vermeidung unnötiger Schreibarbeiten

 

 

 

Die individuelle Pflegeplanung, die gerade die Ressour­cen des Patienten berücksichtigt, ist ein Garant für das Gelingen von Rehabilitation.  Hier fällt in unserer Klinik zwangsläufig  mehr Schreibarbeit bei der Formu­lierung von pflegerischen Maßnahmen an.

 

Dennoch sollte durch die Möglichkeit, bei Standardpfle­geproblemen auf Pflegestandards zugreifen zu können, diese Schreibarbeit reduziert werden können. Weitere Möglichkeiten, Schreibarbeiten auf ein gesundes Maß zu reduzieren, bestehen sicherlich in der Veränderung der Formblattgestaltung. Bei einer einmal geschriebenen Pflegeplanung werden bei einer Verweildauer von ca. fünf Wochen nicht jede Woche sämtliche Maßnahmen neu geschrieben werden müssen, so daß eigentlich nur der Durchführungsnachweis als Formblattteil erneuert werden müßte.

 

Auch das Medikamentenblatt wäre in diesem Sinne neu zu gestalten. Durch die Erleichterung der Herausnahme ein­zelner Formblätter, wie zum Beispiel das Überwachungs­blatt, könnten auch Mehrfacheintragungen oder Umtragun­gen eher vermieden werden.  

 

 

 

 

4.4. Permanente Schulung

 

 

 

Ferner ist es Aufgabe der Qualitätssicherungsgremien, in Zusammenarbeit mit der Innerbetrieblichen Fortbil­dung eine Schulung der Mitarbeiter aller Berufsgruppen im Umgang mit dem Pflegedokumentationssystem und dem Reitersystem zu initiieren. Solche Schulung kann nicht den Stationsleitungen allein überlassen bleiben, son­dern sollte zum regelmäßigen Fortbildungsangebot der Innerbetrieblichen Fortbildung gehören.

 

Was die Kompetenzen der Pflegenden insbesondere im kom­munikativen Bereich anbetrifft, so sind hier neben An­reizen der IBF und der Pflegedienstleitung in Richtung Rhetorik, Gesprächsführung auch allgemeine Weiterbil­dungen in diese Richtung noch stärker zu akzentuieren.

 

 

 

Allerdings nützen alle Bemühungen nichts, wenn das Pflegepersonal nicht auch auf ein funktionsfähiges Do­kumentationssystem, das ihren Bedürfnissen und Fähig­keiten entspricht, zu(rück)greifen kann.

 

 

 

 

5. Schluß

 

 

 

Das bestehende Pflegedokumentationssystem in unserem Hause weist etliche Mängel auf, von denen die wichtigsten in der vorliegenden Arbeit skizziert wurden. Der schwerwiegendste Mangel besteht m.E. darin, daß die Qualität der Pflegeanamnese darunter leidet, daß ein Pflegeanamnesebogen fehlt.

 

Mithilfe der Pflegedokumentation soll die Umsetzung des Pflegeprosses sicher gestellt werden. Die Anforderungen an das Pflegedokumentationssystem im Hinblick auf die Pflegeanamnese bestehen darin, daß die ersten und grundlegenden Schritte des Pflegeprozesses, Informationssammlung und Problemformulierung, über das System eine adäquate Umsetzung erfahren und notwendige und patientenorientierte Maßnahmen anbahnen und begründen können.    

 

Eine gute Pflegeanamnese kann aber nur gelingen, wenn schon die Informationssammlung bestimmte strukturelle Voraussetzungen bietet, die in Zusammenhang stehen mit der gültigen Pflegetheorie, dem gemeinsamen Pflegeverständis. Auch aufgrund der gängigen Anamnesepraxis der Krankenpflegeschulen ist hier eine Form des Anamnesebogens zu postulieren, die das Raster der Lebensaktivitäten umsetzt. Ein solcherart gestalteter Bogen bietet vor allem zwei praktische Vorteile: Er dient einerseits als Gedächtnisstütze zur ganzheitlichen Erfassung der Problem- und Bedürfnislage des Patienten, andererseits dient er als Protokollunterlage und bildet dadurch die Basis für die Umsetzung des Pflegeprozesses - durch Dokumentation.

 

 

 

 

 

 

6. Literatur

 

 

 

Allert, Rochus: Die aktivierende Pflge in der     geriatrischen Rehabilitation, in: Die Schwester/Der Pfleger, 11/1994, S.949 - 952

 

 

 

Bartholomeyczik, Sabine: Zum Verständnis von Gesundheit und seinem Einfluß  auf die Pflege, in: Deutsche Krankenpflege Zeitschrift, 12/1992, S.826 -    830

 

 

 

Brenner, G.: Rechtskunde für das Krankenpflegepersonal, Stuttgart: G.Fischer,   5.Aufl. 1992

 

 

 

Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.): Hinweise zur Dokumentation der   Krankenhausbehandlung, Düsseldorf 1990

 

 

 

Doenges, M.E./ Moorhouse, M.F.: Pflegediagnosen    und Maßnahmen, Bern:   H.Huber, 2. Aufl. 1994 

 

 

 

Elsner, Christiane: Standardentwicklung in Anlehnung an die Tätigkeitsprofile der PPR, in: Die Schwester/Der Pfleger, 3/1993, S.272 - 230

 

 

 

Fiechter, Verena/ Meier, Matha: Pflegeplanung, Basel:                   Recom, 1993

 

 

 

Graf, Klara (u.a.): Die Pflege-Personalregelung - Nicht nur eine  Personalforderung? in: Deutsche Krankenpflege Zeitschrift, 7/1993, S.489 -      493

 

 

 

Großkopf, Volker: Lästiges Übel oder segensreicher Schutz? in: Pflegezeitschrift, 2/1995, S.54 f.

 

 

 

Houts, Peter S./Scott, Robert A.: Individuelle Pflegeplanung, Lengerich: W. Pabst Verl., 4.Aufl. 1991

 

 

 

Kellnhauser, Edith: Grundlagen der Qualitätssicherung    in der Pflege, in: Die Schwester/Der Pfleger,  3/1993, S. 245 - 250

 

 

 

Klee, Dieter: Die Umsetzung der Pflege-Personalregelung, in: Deutsche  Krankenpflege Zeitschrift, 4/1993, S. 259 - 264

 

 

 

Kriesten, Ursula/ Wolf, Heinz-Peter: Übungshandbuch zur   Pflegeplanung, Band 1, Hagen: B. Kunz Verl, 2. Aufl. 1993

 

 

 

Krohwinkel, M. (u.a.): Der pflegerische Beitrag zur  Gesundheit in Forschung und Praxis, Baden-Baden   1992

 

 

 

Löwenstein, Heinrich: PPR - Einstufung plus oder aus   der Krankenakte? in: Die Schwester/Der Pfleger,            12/1994, S. 1037 - 1041

 

 

 

Münch, G./Reitz, J. (Hrsg.): Lehrbuch für Krankenpflege, Berlin: de Gruyter 1994

 

 

 

Ritter, Jens: Die Pflege-Personalregelung (Pflege-PR)  kritisch betrachtet, in: Die Schwester/Der Pfleger, 1/1993, S.43 - 50

 

 

 

Schöniger, Ute: Die Bedeutung des Pflegeprozesses für die Krankenpflege, in: Krankenpflege, 3/1991, S.138 - 142

 

 

 

Sodeikat, Anette/Schiffer, Helmut: Erfahrungen mit Pflegestandards, in: Krankenpflege, 1/1991, S.13 -15

 

 

 

Stiller, Sabine: Unterrichtseinheit Pflegeplanung,   Düsseldorf: Optiplan, überarb. Aufl. 1989

 

 

 

Stösser, Adelheid von: Pflegedokumentation auf dem Prüfstand, in: Die Schwester/Der Pfleger, 2/1995, S. 152 - 159

 

 

 

Strasser, Peter: Die Grenzen der Liebesethik, Teil 1,    in: Pflege aktuell, 12/1993, S. 772 - 729

 

 

 

Strasser, Peter: Die Grenzen der Liebesethik, Teil 2,   in: Pflege aktuell, 1/1994, S. 29 - 35

 

 

 

Thomsen, Michael: Pflege - Prellbock ohne Lobby (2),    in: Heilberufe, 9/1994, S. 8f.

 

 

 

Tönnies, Monika: Verdrängen oder Bewältigen? in: Pflege  aktuell, 4/1994, S. 243            - 245 

 

 

 

Weitl, Josef: Die Realisierung der Pflegeplanung und  Pflegedokumentation im Akutkrankenhaus, in: Die Schwester/Der Pfleger, 8/1993, S. 716 - 720

 

 

 

Wittneben, K.: Pflegekonzepte in der Weiterbildung zur  Pflegelehrkraft, Frankfurt 1991

 

 

 

 7. Anhang

 

   (Formblätter der bestehenden Dokumentation)

 

1. Stammblatt

 

2. Pflegebericht

 

3. Maßnahmenblatt

 

4. Medikamentenblatt

 

5. Formblatt (Probleme/Pflegeziele)

 

 

 

 

 

 Hiermit versichere ich, daß ich die vorliegende Arbeit selbständig angefertigt habe und keine anderen, als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.

 

 

 

Bissendorf, 25. Mai 1995

 

 

  (Michael Thomsen)