Facharbeit Fachweiterbildung Geriatrische Rehabilitation

Weiterbildung „Geriatrische Rehabilitation“

 

 

DBfK, Bildungszentrum Essen                                                                                im Juli 1997

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pflegeplanung

 

zur Vorlage für die

 

Praktische Prüfung

 

 

 

am Beispiel eines Schlaganfallpatienten

 

 

 

Städtische Kliniken Osnabrück

 

Klinik Natruper Holz

 

Station A2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

von:

 

Michael Thomsen

 

Moorkamp1

 

49143 Bissendorf

 

 

 

Gliederung:

 

 

 

Seite

I.

Was ist Pflegeprozeßplanung?

2

1.1

Sinn der Pflegeprozeßplanung

2

1.2

Einteilung der Pflegeprozeßschritte

3

1.2.1

Didaktisch-methodisches Instrument

3

1.2.2

Schritte der Dokumentation

4

2.

Pflegediagnostik

5

3.

Planung

9

3.1

Individuelle Plegeplanung

11

4.

Implementierung (Durchführung)

12

5.

Evaluation

13

 

 

 

II.

Praktisches Beispiel

15

1.1

Warum dieser Patient!?

15

1.2

Beschreibung der realen Pflegeprozeßplanung

16

2.

Anamnese

17

2.1

Biografie und Vorgeschichte

17

2.2

Ist-Zustand

18

3.

Probleme und Ressourcen

19

3.1

Prioritätensetzung und Ziele

20

4.

Maßnahmen

22

5.

Pflegeverlaufsbericht

25

5.1

Veränderungen der Maßnahmen

28

 

 

 

III.

Kritische Auseinandersetzung mit der Planung

31

1.

Patientenbezogene Gründe

31

2.

Prozeßplanung

31

3.

Wo hakts?

32

 

 

 

IV.

Kritische Gesamtschau

33

 

 

 

 

 

 

V.

Literaturnachweis

36

 

 

 

VI.

Anhang

37

 

Pflegeanamnesebogen, Visitenblätter, Pflegeberichtsblätter, Überleitungsbogen, Arztbrief

 

 

 

 

I. Was ist Pflegeprozeßplanung?

 

 

 

1.1  Sinn der Pflegeprozeßplanung

 

 

 

Im Paragraphen 4 (1) des Krankenpflegegesetzes wurde 1985 "die sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten" (Hervorhebung von mir!) als Ausbildungsziel festgeschrie­ben.

 

Planung bedeutet, möglichst wenig, besser gar nichts, dem Zufall zu überlassen. Der Profi erweist sich gerade darin, daß er selbst bei Unvorhersehbarem Bewältigungs­strategien in der Schublade hat, so daß er situationsge­recht reagieren kann. Selbst die Möglichkeiten des Scheiterns von Projektteilen werden vorgedacht. Man hat Al­ternativen im Kopf, um flexibel reagieren zu können. Der „vorausschauende Wechsel von Pflegestrategien“ gehört zum Repertoire. (vgl.: Moers, M.: Aids-Patienten zu Hause pflegen - Erfordernisse der Konzeptentwicklung, Osnabrück 1996)

 

Planung von Pflege bedeutet also immer zielgerichtetes, nicht zufälliges, sondern bewußtes und durchdachtes (reflektiertes) Handeln, das auf gesichertem Wissen und Erfahrung fußt. Wenn von geplanter Pflege und deren Dokumentation ge­sprochen wird, dann ist damit immer auch der bewußte und für alle nachvollziehbare Prozeß gemeint.. (vgl.: v. Stösser: Umfassende und geplante Pflege, in: Münch, G., u.a. (Hrsg.) Lehrbuch für Krankenpflege, 1994, S. 65)

 

Dies alles setzt nicht allein ein gemeinsames Wissen, sondern auch ein gemeinsames Verständnis von Pflege, eine gemeinsame Philosophie und Ethik voraus.

 

Gleichzeitig dient Pflegeprozeßplanung der gemeinsamen, nachvollziehbaren Bewältigung von Problemen anvertrauter Patienten (Prolemlösungsprozeß) im Team.

 

"Die Dokumentation muß so geführt sein, daß jeder mitbehandelnde und nachbehandelnde Arzt sowie das mitbehandelnde und nachbehandelnde Pflegepersonal klare Erkenntnisse über die bisherigen Maßnahmen sowie ihre Wirkungen und über die noch vorzunehmen­den Behandlungen (...) erhalten." (Brenner, 1992, S.334)

 

Aufgabe der Pflegenden ist es, über die Dokumen­tation den Nachweis zu erbringen, daß sie schon bei der Aufnahme des Patienten dessen Bedürfnisse, Defizite und Ressourcen, seine Abhängigkeit, kurz: seine Pflegebedürftigkeit, richtig zu erkennen und einzuschätzen vermögen. Hier beginnt die Umsetzung des Pflegeprozes­ses. Über Pflegedokumentation wird also nicht einfach nur "Getanes" und "Passiertes" festgehalten, sondern es wird durch dokumentierende Pflegeplanung ein Prozeß in Gang gebracht, dessen Ziel es ist, die Beziehungen und Handlungen von Pflegenden, Therapeuten und Patienten zu koordinieren und prozeß- und zielorientiert zum Wohle des Patienten zu handeln. Dabei zielt Problembewätigung in zwei - leider in der Praxis nicht immer entsprechend differenzierte - Richtungen. Einerseits geht es um die Bewältigung technischer Probleme, andererseits um die Bewältigung von Verständigungsproblemen. So ist der Krankenpflegeprozeß immer auch Beziehungsprozeß(planung) von Patient/Pflegenden. Überlegungen zur Auswahl des Pflegesystem und der Beziehungsarbeit gehören mit in die Pflegeprozeßplanung.

 

 

 

 

 

1.2 Einteilung der Pflegeprozeßschritte

 

 

 

1.2.1 Didaktisch-methodisches Instrument

 

 

 

Der Pflegeprozeß gliedert sich bekanntermaßen in sechs Schritte. (vgl.: Fiechter/Meier, 1993)

 

 

 

Schritte

Mittel/Dokumentation

1. Informationssammlung

 

Ärztliches Stammblatt und Visitenblatt, Befundsammelmappe,  Pflegeanamnesebogen, Krankenbeobachtung (Bericht)

2. Erkennen von Problemen und

Ressourcen

Reitersystemleiste, Anamnesebogen, Planungsbogen, Pflegebericht,

Fieberkurve mit Anhang zu Untersuchungen

3. Festlegen von Pflegezielen

Maßnahmenblatt mit Zielformulierungsspalte

4. Planung von Maßnahmen

Maßnahmenblatt, Visitenblatt

5. Durchführung der Maßnahmen

Reitersystemleiste, Medikamentenblatt, Protokolle, Lagerungpläne, Durchführungsnachweis

6. Beurteilung

Pflegebericht

 

 

 

Dieses Sechs-Schritte-Modell ist in Deutschland allgemein verbreitet und über Pflegedokumentationssysteme umgesetzt. Danach wird an den Krankenpflegeschulen der Pflegeprozeß gelehrt und an den Krankenhäusern soll danach vorgegangen werden.

 

Die Kritik an diesem Modell wird immer lauter, da die Realität der Umsetzung anders aussieht und Krankenpflegekräfte dieses Modell in der Regel als lästig empfinden und ablehnen. (vgl.: Care Plan Sham, in: Pflegezeitschrift 4/1997, S.178; Stratmeyer in: Mabuse Nr. 106, März/1997, S.34 ff.)

 

Der Vorteil dieses Modells liegt m. E. vor allem in seiner didaktisch-methodischen Brauchbarkeit für die Krankenpflegeausbildung und Anleitung. Es dient der Einübung prozeßorientierten, methodischen, reflektierten Vorgehens für eine professionelle Pflege. Pflegerisches Handeln muß Sinn machen und begründet werden können. Man muß aber sozusagen die Leiter wegwerfen, nachdem man auf ihr hinaufgestiegen ist.                                            

 

 

 

 

 

1.2.2  Schritte der Dokumentation

 

 

 

Die Praxis hat gezeigt, daß die oben genannten Schritte des Pflege­prozesses sich nicht immer in gleicher Weise in der Do­kumentation wiederfinden. Die Dokumentation folgt ge­wissermaßen einer etwas anderen Logik:

 

 

 

Schritte

Mittel/Stichworte

1.Pflegediagnostik (Einschätzung)

2. Pflegeplanung (Maßnahmen)

3. Durchführung (Leistungen)

4. Evaluation (Auswertung)

Anamnese/ Beobachtung/ Exploration/ allg.Datenanalyse/ Pro-blemidentifikation/ Einschätzung

Standards/ Prioritätensetzung/ Standardpflegepläne/ Therapieziele

 

Pflegebericht/ Durchführungsnachweis/ Pflegetechniken

 

Pflegebericht/ Protokolle/ Teamgespräche/ Übergaben/ Pflegevisite

 

 

 

In der pflegerischen Realität wird in der Regel nach diesem Vier-Phasen-Modell (vgl.: Mischo-Kelling, 1992, S.3; Orem ) vorgegangen.

 

Da nämlich in der pflegerischen Realität nicht alle bei einem Patienten diagnostizierten Probleme jeweils vollkommen neu und verschieden sind, sollte es im Normalfall eine Übereinstimmung  der Pflegenden geben, welche Ziele und Maßnahmen auf wiederkehrende Pflegeprobleme zutreffen (gemeinsames Verständnis). Um bei der täglichen Arbeit dann bei solchen wiederkehrenden Problemen - den meisten! - nicht jedesmal das Rad neu erfinden zu müssen, d. h. Ziele und Maßnahmen eigens zu formulieren, wäre es sinnvoll, wenn die Übereinstimmung in Pflegeverständnis und problembezogener Maßnahmenwahl Ausdruck fände in der Formulierung von Pflegestandards und Standardpflegeplänen. Denn professionelle Pflege ist nicht mehr nur Einzelarbeit zum Zwecke des Lernens vom Sinn geplanter Pflege, wie in der Ausbildung notwendig, sondern vor allem Teamarbeit.   

 

 

 

 

 

2.  Pflegediagnostik

 

 

 

Die Pflegediagnostik oder Erhebung bildet das Herzstück des Pflegeprozesses und findet in zwei Teilen der Pflegedoku­mentation ihren Ausdruck, nämlich im Pflegeanamnesebogen (Informations­sammlung) und in der Problemformulierungsspalte. Die Problemauflistung ergibt sich als logische Konsequenz aus der Informa­tionssammlung und bezieht sich auf alle Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens des Patien­ten. Leider wird innerhalb der Pflege nicht differenziert nach Anamnese und Exploration des Ist-Zustandes; das eine ist die Vorgeschichte in allen Lebensbereichen mit nachhaltigen Einflüssen auf den Ist-Zustand und das andere ist eben der Ist-Zustand des Patienten, seine (vorübergehende) Abhängigkeit, Bedürftigkeit, der es gerecht zu werden gilt. Dabei sind die anamnestischen Daten wichtig, um das Gewordensein und die Besonderheiten des Patienten - jetzt - zu verstehen (hermeneutischer Aspekt), so daß  Pflege Maßnahmen bedürfnisgerecht bzw. erfordernisgerecht und wirksam einleiten kann.

 

Als Ergebnis der Informationssammlung kristallisieren sich entsprechend der Gründlichkeit der gesamten Anamnese (und  Beobachtung) die einzelnen Pflegeprobleme heraus. Die Aus­wahl und Taxo­nomie der Probleme und Ressourcen des Pa­tienten, die pflegerische Maßnahmen zwingend machen, ist abhängig davon, ob sie objektiv nachweisbare oder subjektiv er­lebbare Defizite mit negativer Auswirkung auf die Ge­sundheit darstellen.

 

Dabei erfährt die Taxonomie der Probleme über das Ra­ster der AEDLs im Pflegeanamnesebogen häufig eine erste Vorstrukturierung. Die Pfle­gekraft hat nun verschiedene Möglichkeiten, die Pro­blemlage des Patienten einzuteilen:

 

- nach der Reihenfolge der AEDLs (Struktur der Info­sammlung)

 

- nach der (qualitativen) Wertigkeit

 

- entsprechend der Vorgabe der Einteilung der PPR

 

- nach dem quantitativen Leistungsaufwand

 

- entsprechend der Differenzierung nach grundständigen oder potentiellen Problemen.

 

 

 

Aufgrund der Pflicht zur quantitativen Leistungserfas­sung pflegerischer Leistungen (Maßnahmen), die infolge des Gesundheitsstrukturgesetzes und der Pflege-Perso­nalregelung eine tägliche Einstufung der Patienten vor­sieht (vorsah), hat sich in der Praxis allgemein über die Pfle­gedokumentationssysteme eine Taxonomie entsprechend der Vorgabe der PPR durchgesetzt. Dabei fallen die Aspekte Motivation, Gefühle des Patienten, existenzielle Erfahrungen, soziale Beziehungen, Selbstbestimmung und Selbständigkeit des Patienten in der Regel unter den Tisch.

 

Auf die Problematik, nach den AEDLs vorzugehen, weist Adelheid von Stösser in ihrem Buch: „Pflegestandards“ hin und lehnt diese Vorgehensweise aus Praktikabilitätsgründen ab. (vgl.: von Stösser, 3.Aufl. 1993, S.81 ff.)  Tatsächlich zeigen sich insbesondere bei unerfahrenen Pflegekräften große Schwierigkeiten bei der Prioritätensetzung. 

 

Allerdings liegt hier ein grundlegendes Mißverständnis über den Sinn des Lebensaktivitätsmodells vor und tatsächlich verfahren die meisten Krankenpflegeschulen und Krankenhäuser entsprechend diesem Mißverständnis. Von Stössers Kritik ist berechtigt, greift hier aber zu unrecht das zugrundeliegende Modell an sich an; denn was falsch läuft, ist die Verfahrensweise: Danach bestimmt das AEDL-Raster den Pflegeprozeß, strukturiert ihn. Dieses Raster ist aber nur eine von fünf Komponenten aus dem Roperschen Urmodell.

 

Umgekehrt: Der Pflegeprozeß ist die Grundlage und die Lebensaktivitäten sollen in jeden Prozeßschritt Berücksichtigung finden, stellen ein Raster dar, mit dessen Hilfe sichergestellt werden kann, daß der Mensch (hinter dem Patienten) nicht aus dem Blickwinkel gerät (Ganzheitlichkeit!). Denn das Ziel pflegerischer Arbeit bleibt ein karitatives: Ihm helfen, sich als Mensch, als Person verhalten und fühlen zu können. Orem würde sagen: Ihn zur Selbstpflege zu befähigen und damit zu seinem Wohlbefinden beizutragen.

 

  

 

Mit der Problemidentifikation schließt diese Phase des Pflegeprozesses ab.

 

Zielformulierungen werden in der Praxis in der Regel vernachlässigt, da sie meist bei wiederkehrenden Standardpflegeproble­men (Pflegediagnosen) über Pflegestandards formuliert sind. Lediglich bei individuellen Besonderheiten werden Reflexionen hinsichtlich des Pflegeziels eigens formu­liert.

 

Die Beschreibung der Probleme als Bestandteil der Pfle­geprozeßplanung kann also auch als Pflegediagnostik (vgl.: Doenges, M.E./ Moorhouse, M.F.: Pflegediagnosen und Maßnahmen, Bern 1994 (2.Auflage)) bezeichnet werden. Ähnlich wie bei den medizinischen Diagnosen  im­pliziert die Pflegediagnostik dabei einen Kanon allge­mein anerkannter Maßnahmen, deren Zielsetzung im Kreis der Fachkundigen klar ist und die in Standards oder durch Bezugnahme auf Fachliteratur einerseits als all­gemein verbindliche Handlungsregeln dargelegt und ande­rerseits der fachkundigen Öffentlichkeit (examinierte Pflegekräfte) zur Diskussion gestellt werden.

 

"Wenn ein wesentliches Pflegeziel  die Erlangung von Unabhängigkeit ist, dann ist ein wichtiger Be­standteil der Pflegediagnose, die Fähigkeiten zu untersuchen, auf denen aufbauend eine (Teil-) Unab­hängigkeit wiedererlangt werden kann." (Bartholomeyczik, S.: Zum Verständnis von Gesundheit und seinem Einfluß auf die Pflege, in: DKZ 12/1992, S.828; Hervorhebung von mir!)

 

In der Realität ist dann auch zu beobachten, daß bei erfahrenen Pflegekräften nach Erfassen der Problemlage (Pflegediagnostik) ein Automatismus von Maßnahmen in Gang gesetzt wird, der scheinbar  der Reflexion hin­sichtlich der Zielsetzung entzogen ist.

 

Der Nachweis für die Richtigkeit der Auswahl von Maß­nahmen und die Stichhaltigkeit der Zielsetzungen muß nicht jedes Mal durch Formulierung in der Pflegedoku­mentation erbracht werden. Den Beweis über die Fähig­keit zur richtigen Maßnahmenwahl und die folgerichtigen Reflexionen erbringen die fachkundigen Schwestern und Pfleger in ihrer Examensprüfung! (§ 4 Krankenpflegege­setz) Nicht umsonst ist die "sach- und fachkundige, um­fassende, geplante Pflege des Patienten" oberstes Aus­bildungsziel in der Krankenpflege.

 

Der Prozeß der Reflexion, was mit unserer Pflege er­zielt (erreicht) werden soll, muß spätestens mit der Examensprüfung den Reifezustand erreicht haben, da ein gemeinsames Pflegeverständnis im Team von Pflegenden unabdingbare Voraussetzung für patientenorientierte und zugleich professionelle Pflege ist. In der Formulierung von pflegerischen Standards kann dieses gemeinsame Pflegeverständnis zum Ausdruck gebracht werden.

 

 

 

Wenn die Probleme richtig erfaßt werden, und hierfür sind die Fähigkeiten zur Beziehungsaufnahme (Kommunika­tion) und Krankenbeobachtung (bzw. Pflegediagnostik) einerseits und funktionelles Pflegedokumentationsystem andererseits (Strukturstandards) unabdingbare Voraussetzung, dann ist die Reflexion über die Ziele in der Maßnahmenformulierung immanent oder in Standards nachlesbar! Die Krankenpflege hat bei alltäg­lichen, wiederkehrenden, pflegerischen Problemen schlicht auch nicht die Zeit, Reflexionen zu dokumen­tieren. Meines Wissens wäre die Pflege die einzige Berufsgruppe, die solchen Nachweis ständig zu erbringen hätte.

 

Erst wenn ich mir nicht jedes Mal Gedanken machen muß (Leiter), wie und warum ich ein bestimmtes Pflegeproblem (z.B. Dekubitusgefahr) bewältige, werde ich freier für die Wahrnehmung von Abweichungen, Besonderheiten, werde ich frei für die wirklichen, individuellen Probleme des Pa­tienten! So gesehen haben Pflegestandards und gemeinsa­mes Pflegeverständnis eine nicht zu unterschätzende Entlastungsfunktion und machen den Weg frei für individuelle, an den Bedürfnissen der PatientInnen ausgerichtete Pflegeplanung.

 

Erst in solchen Fällen der Abweichung (vom Standard­pflegeproblem) wird dann eine individuelle Pflegepla­nung mit Zielformulierungen wirklich notwendig, macht sie Sinn.  

 

Pflegeziele geben dabei die Richtung pflegerischer Be­mühungen oder den gewünschten Erfolg an. Sie sollen über­prüfbar und prinzipiell erreichbar sein. Wichtig ist dabei die Angabe, wie und wann die Zielerreichung kontrolliert werden kann/soll.

 

Auch hinsichtlich der Arbeit im sogenannten Therapeuti­schen Team ergeben patientengerechte Zielformulierungen Sinn. Und auch hier ist die gemeinsame Festsetzung von Kontrollmechanismen und -terminen nicht nur ein wichtiges Evaluati­ons-Instrument, sondern zwingt das therapeutische Team zu einer gewissen Disziplin hinsichtlich der Zielrefle­xion. Erst wenn die gemeinsame Zielsetzung in der "Be­sprechung" regelmäßig erörtet und formuliert wird, wer­den auch die Maßnahmen der einzelnen Berufsgruppen ge­genseitig transparent, wird ihr jeweiliger Sinn ver­ständlich.

 

Bei den Pflegeproblemen können folgende Problembereiche diffe­renziert werden:

 

- Grundständige Probleme: tatsächliche, fortdauernde Einschränkungen (Defizite); z.B. Beinamputation (Anamnese)

 

- Potentielle Probleme: drohende Probleme als Folge aus Einschränkungen (z.B. Bettruhe); Feld der Prophylaxen (Ist-Zustand)

 

- Situative Probleme: z.B. Übelkeit (Pflegebericht)

 

- Vermutete Probleme: z.B. Verdacht auf Alkoholabusus (Anamnese und Beobachtung)

 

 

 

 

 

3. Planung

 

 

 

Nach der Problemidentifikation im ersten Schritt der Pflegeprozeßplanung (Diagnostik) folgt im zweiten Schritt die Planung der Maßnahmen, ein nach den Problemen geordnetes und daraus abgeleitetes Maßnahmen­bündel, der Kern der Pflegeplanung, das maßgebend ist für die Durchführung der Pflege des Patienten.

 

Entsprechend der oben genannten Einteilung nach Problembereichen (grundständig, potentiell, etc.) wäre eine daran ausgerichtete Prioritätensetzung sinnvoll, wird aber häufig nicht umgesetzt, weil die Probleme üblicherweise aus den AEDLs abgeleitet werden. Die Interdependenzen sind dann nur noch sehr schwer zum Ausdruck und in Einklang zu bringen. (vgl.: von Stösser, 1994, S. 81 ff.) 

 

In der Realität zeigt sich dann auch häufig bei vielen Pflegenden eine gewisse Unsicherheit in der Prioritätensetzung. Diese ist aber grundlegender Bestandteil des zweiten Pflegeprozeßschrittes und von großer Wichtigkeit für eine den Sachzwängen unterliegende Pflegerealität. 

 

Anstatt die Probleme aus den AEDLs zwanghaft abzuleiten, geht es aber darum, die Auswirkungen der Probleme auf die Lebensaktivitäten mit in den Blick zu nehmen. Daraus folgt, daß die AEDL nicht Ausgangspunkt der Pflegeplanung sind, sondern lediglich ihr Korrektiv.  Sie bringen die Verwobenheit von Pflegeverständnis und dem zugrundeliegenden Modell mit der jeweiligen Planung zum Ausdruck.

 

  

 

Wichtig bei der Formulierung von pflegerischen Maßnah­men in der Pflegedokumentation oder in Standards ist einerseits ihre Operationalisierbarkeit und anderer­seits die Möglichkeit zur Evaluation. Das heißt: Maß­nahmen müssen so formuliert sein, daß sie nachvollzieh­bar und für jeden Pflegenden umsetzbar sind. Pflegemaß­nahmen werden schriftlich festgehalten und haben den Charakter einer Handlungsanweisung für alle pflegerisch mit dem Patienten Befaßten.

 

"Ein allgemein verbindlich eingeführter Pflegestan­dard hat grundsätzlich den Stellenwert einer Dienstanweisung beziehungsweise einer schriftlichen Anordnung. Alle Maßnahmen, die standardisiert sind, sind somit bereits dokumentiert." (v. Stösser, A.: Pflegedokumentation ..., in: Die Schwester/Der Pfleger, 2/1995, S.154)

 

Wenn Pflegestandards eingeführt sind, sind sie mit der jeweiligen Pflegedokumentation gekoppelt und die ent­sprechenden Maßnahmen müssen nicht eigens lang formu­liert werden. Die datierten Standards - soweit vorhan­den - werden der Kurve beigefügt oder befinden sich an einer zentralen, gut zugänglichen Stelle im Dienstzim­mer der Station. Bei einer EDV-gesteuerten Dokumentation würden sol­che Organisationsprobleme obsolet.

 

Aufgabe der Innerbetrieblichen Fortbildung und des Managements der Pflege ist es, die Verinnerlichung und korrekte und konsequente Entwicklung und Umsetzung der Standards durch die Pflegenden zu initiieren und zu überprüfen. (Qualitätssicherung)

 

Aber auch die individuelle Pflegeplanung der Bezugs­schwester gilt als "Anweisung" für alle anderen Pfle­genden. Nur so kann Kontinuität der Pflege sicherge­stellt werden.

 

 

 

Es muß aus der Formulierung der Pflegemaßnahmen eindeu­tig hervorgehen,

 

- was mit dem Patienten geschehen soll, was und wie es getan werden soll

 

- wann, wie oft und gegebenenfalls wie lange etwas ge­tan werden soll (Häufigkeit)

 

- womit behandelt werden soll (Mittel)

 

- wieviel (vom Mittel) verwendet werden soll

 

- wann und wie oft und wie die Maßnahme auf ihre Wir­kung kontrolliert werden soll

 

- bei zugrundeliegenden Standards sind die Wirkung, Ne­benwirkung und die Kontraindikationen anzugeben

 

- wann, wie und ob mit dem Patienten über weitere Prozeßschritte kommuniziert werden soll.

 

 

 

 

 

3.1  Individuelle Pflegeplanung

 

 

 

Aufgrund der individuellen Problemlage kann eine über den jeweiligen Standard (z.B. Dekubitusprophylaxe) hin­ausgehende Ziel- und Maßnahmenfestlegung notwendig wer­den. Krankheitsbedingte oder körperliche Besonderheiten (z.B. Wirbelkörperfraktur, Einschlafritual auf dem Bauch) oder sonstige, persönliche Eigenarten können besondere, angepaßte Maßnahmen provozieren. Dies ist im Pflegebericht besonders hervorzuheben und zu vermerken. Dadurch wird eine Planung lesbar!

 

"Wenn die Situation des Patienten Abweichungen vom Standard erforderlich macht, so ist dies für die Pflegeperson maßgebend. Jede Abweichung sollte aus der Sicht begründet werden können. Denn schließlich soll der Patient gepflegt werden und nicht der Standard!" (v. Stösser, A.: Pflegedokumentation ..., in: Die Schwester/Der Pfleger, 2/1995, S.155)

 

 

 

Voraussetzung für die Wahrnehmung von "Abweichungen", individuellen Besonderheiten, ist die gründliche Pfle­geanamnese und Beobachtung des Patienten. Und in der dokumentierten Erhebung über Anamnesebogen, Stammblatt und Pflegebericht muß sich auch die Begrün­dung finden lassen.

 

Es scheint m.E. sinnvoll, für die entsprechend notwen­digen individuellen Zielformulierungen der Bezugsschwe­ster sowie des Therapeutischen Teams einen besonderen Raum im Pflegedokumentationssystem zu reservieren. Für Zielangaben des Teams bietet sich evtl. das Stammblatt an. Genuin pflegerische Zielangaben für die individuelle Pflegeplanung finden sich in der Spalte vor den Pflegemaßnahmen.

 

In einem letzten Schritt ist anzugeben, wie der Erfolg der getroffenen Maßnahmen gemessen, evaluiert werden kann.

 

Im Sinne der patientenorientierten Kooperation und zur Informationssicherung sollte eine Dokumentation von Maßnahmen anderer Berufsgruppen im gemeinsamen Dokumen­tationssystem eine Selbstverständlichkeit (Pflicht) sein.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


4. Implementierung (Durchführung)

 

 

 

Die durchzuführenden Maßnahmen sind der Dokumentation zu entnehmen. 

 

Die  Umsetzung der Pflegemaßnahmen ist stark abhängig von strukturellen Voraussetzungen, Personal, Qualifikation der Mitarbeiter, Vorhandensein geeigneter Standards und deren Verinnerlichung in den Köpfen der Mitarbeiter, Vorhandensein geeigneter Hilfsmittel, funktionstüchtigem Pflegedokumentationssystem, etc. „Ist der Pflegeprozeß Ausdruck und Ergebnis des Interaktionsverhältnisses von PatientIn und einer Pflegekraft und wird genau darin sein eigentlicher Sinn verstanden, so muß dieses auch strukturell durch die Gestaltung der Aufbau- und Ablauforganisation mitgetragen werden.“ (Stratmeyer, in: Mabuse Nr. 106, März 1997, S. 38)

 

Ideale Voraussetzung für die effektive Umsetzung geplanter Pflege bieten Bezugspflegesysteme, da sie geeigneter sind, Kontinuität in der Pflege sicherzustellen. 

 

Die Durchführung einzelner Maßnahmen wird durch das entsprechende Kürzel der Pflegenden dokumentiert, was aber m.E. - von Injektionen und anderen Eingriffen abgesehen - bei einem konsequenten Bezugpflegesystem nicht notwendig wäre. (Zeitersparnis!)

 

Auch kann vermittels der Dokumentation deutlich gemacht werden, welches Pflegeverständnis, also auch welches Modell von Pflege, den Umgang mit den PatientInnen leitet. Beispielsweise könnten Pflegende durch die Verknüpfung der jeweiligen AEDL zu ihren Eintragungen diesen Bezug herstellen und hätten damit zugleich ein Überprüfungsinstrumentarium, ob sie alle Aspekte des Wohlbefindens des Patienten berücksichtigen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.  Evaluation

 

 

 

Die Evaluationsinstrumente, die sich auf die Überprüfung des Erfolges getroffener und durchgeführter Maßnahmenentscheidungen beziehen,  sind häufig auch die­selben Instrumente wie bei der Informationssicherung.

 

Beispiele:

 

- Wiegen, Temperatur- und Pulskontrolle, RR-Kontrollen  

 

- Blutzuckerkontrollen

 

- allgemeine Vitalzeichenkontrollen

 

- Fragen nach Stuhlgang

 

- Gehstrecke

 

- Messen von Umfängen (Knie, Bauch) und Größen

 

- Norton Skala

 

- Photoaufnahmen von Wunden und Hautzuständen

 

- Bilanzierungszettel

 

- Beobachtungsprotokoll

 

- Gesprächsnotizen und Tätigkeitsbeschreibung im Pflegebericht

 

- Vergleiche zu Vordaten im Pflegebericht

 

- Pflegevisite

 

- Anamnesebogen (Einschätzungsblatt)

 

- Befragung der PatientInnen

 

etc.

 

 

 

Die Ergebnisse der Pflegemaßnahmen werden analysiert und die erwarteten Ergebnisse werden regelmäßig mit den aktuellen Ergebnissen verglichen.

 

Hier schließt sich der Kreis. Über die Evaluation wird der Prozeß wieder neu belebt, d.h. Veränderungen zum Aufnahmebefund, die im Pflegeanamnesebogen oder im Pflegebericht auf der Ba­sis des Lebensaktivitätenmodells datiert und dokumen­tiert sind, bedingen eine Neueinschätzung der Problem­lage in positive oder negative Richtung. Evaluation be­zieht sich hier also zum einen auf die pflegerische Seite, d.h. auf die Richtigkeit oder den Erfolg der ge­troffenen (technischen) Maßnahmenetscheidungen der Pflegenden und zum anderen auf den Zustand und das subjektive Befinden des Patienten. Fortschritte in Richtung auf Selbständigkeit und Pflegeunabhängigkeit, Motivationslage und Gefühle des Patienten sind mit in den Blick zu nehmen. Prozeß meint nicht allein eine zeitliche Abfolge (der Patien­tenentwicklung), sondern beschreibt auch den Bezie­hungsprozeß Patient - Pflegende. Diesen Doppelcharakter des Pflegeprozesses vermögen die mir bekannten Pflegemodelle leider nicht konsequent darzulegen.

 

 

 

Im Pflegeverlauf (Prozeß) auftauchende Veränderungen können entweder im "Pflegebericht" oder unter Angabe von Datum und Uhrzeit im Pflegeanamnesebogen dokumen­tiert werden.

 

"Wichtig ist, daß sich die Pflegedokumentation auf die Bedürfnisse oder Probleme des Patienten bezieht und positive oder negative Veränderungen schrift­lich fixiert." (Kellnhauser, E.: Grundlagen ..., in: Die Schwester/Der Pfleger, 3/1993, S.246)

 

Die Beurteilung der Pflegemaßnahmen erfolgt also in der Regel über den Pflegebericht (Formblatt). Manchmal wird die Evaluation aber auch nur durch das Absetzen von Pflegemaßnahmen angedeu­tet.

 

Prozeß bedeutet auch Fortschritt. Bei der Evaluation wird sozusagen der Schritt des Patienten, seine Entwicklung, gemessen. Die Evaluation ist der derzeit allgemein am schwächsten entwickelte Teil der Pflegeprozeßplanung.

 

Mit der Auswertung der Maßnahmen beginnt der Regelkreis des Pflegeprozesses von neuem. Dabei ist die Evaluation im Prinzip eine neue Statuserhebung, eine Pfle­geanamnese und  Planung zwei. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


II. Praktisches Beispiel

 

 

 

1. 1 Warum dieser Patient?

 

 

 

Ich habe für die Pflegeplanung einen Patienten gewählt, wie er - ausgehend von seiner Grunderkrankung - immer wieder zu uns auf die Station verlegt wird. Bei der Station A2, Klinik Natruper Holz, handelt es sich um eine Geriatrische Rehabilitationsstation mit einem großen Anteil akutgeriatrischer Patienten. 

 

Die Patienten für die Geriatrie sind typischerweise gekennzeichnet durch ein hohes biologisches Alter (Rentenalter), durch Multimorbidität, häufig bereits vorbestehende Behinderungen, Verlangsamung der psycho-sozialen Anpassung und die akute Bedrohung der Selbständigkeit.

 

Ziel der Behandlung und Pflege bei dieser Patientengruppe ist stets Rehabilitation ad optimum, d.h. es wird die frühest mögliche Entlassung in einem möglichst selbständigen Zustand angestrebt. So wird z.B. mit dem Patienten geübt, sich trotz und mit Behinderung, selbst zu waschen, anzukleiden, zu essen. Besondere Berücksichtigung findet dabei das Bobath-Konzept.

 

Dabei werden aber auch die Möglichkeiten der (späteren) Betreuung der Patienten durch Angehörige mit ins Auge gefaßt. Während im Therapeutischen Team unserer Station die Ergotherapeuten hierbei vermittels Hausbesuchen die häusliche Umfeldgestaltung (Sturzgefahren, Haltemöglichkeiten, Hilfsmittel, etc.) inspizieren und gegebenenfalls entsprechende Veränderungen vorschlagen oder einleiten, zielen die pflegerischen Aktivitäten auch auf Anleitung und Beratung von Angehörigen im Hinblick auf die Sicherstellung lebenswichtiger und -praktischer Aktivitäten, wie zum Beispiel Injektionen von Insulin, Tabletteneinnahme mittels Tablettendosierer, Aufklärung zum Ernährungsverhalten bei Diabetes, Marcumartherapie, richtiges Handling beim Transfer der Patienten, Inkontinenzversorgung, u.v.m.

 

 

 

Schlaganfallpatienten machen zwischen 30 und 60 Prozent unserer Patientenklientel aus. Weitere Schwerpunkte der Behandlung bilden Patienten mit Amputationen, Zustand nach TEP, Exsikkosepatienten, Parkinsonpatienten, etc.

 

 

 

 

 

1.2 Beschreibung der realen Pflegeprozeßplanung

 

 

 

Aufgrund meiner Rolle als stellvertretender Stationsleitung war es für mich von Interesse, den realen, auf der Station stattfindenden, von mir möglichst unbeeinflußten Ist-Zustand der Pflegeprozeßplanung zu beschreiben. Ziel war es, die praktische Prüfungsaufgabe zu nutzen, um auf Schwachstellen unserer Pflegeplanung aufmerksamer zu werden. Zwar war ich bei den pflegerischen Tätigkeiten beim ausgewählten Patienten, insbesondere bei der Erstellung des Pflegeplanes, beteiligt, aber ich vermied es, über das normal übliche Maß hinaus Korrekturen oder Erweiterungen an der in Gang gebrachten, bestehenden Planung und Dokumentation vorzunehmen, da ich die in der kritischen Gesamtschau und der Auswertung der praktischen Prüfung gewonnenen Erkenntnisse nutzen wollte/will für eine Veränderung unserer realen Pflegeprozeßplanung in positive Richtung.

 

Allerdings habe ich zur Vorlage für die Praktische Prüfung die in der realen Pflegeplanung nicht formulierten Ziele nachgetragen (S. 21) und die ursprünglich nach den AEDL gegliederten Probleme (S.19) entsprechend der tatsächlichen Prioritätensetzung neu formuliert. (S. 21) In der Maßnahmenplanung verweise ich auf Standards, wobei nicht jeder Standard bereits schriftlich formuliert ist, aber allgemein Standard ist.

 

 

 

Unsere Klinik orientiert sich an dem Pflegemodell von Krohwinkel, die Verwurzelung mit dem ATL-Raster nach Juchli ist den meisten Pflegekräften von der Ausbildung her bekannt. Die Ideen Krohwinkels sind noch nicht umfassend bekannt, aber das AEDL-Raster bildet die Grundlage der Plegeprozeßplanung unserer Klinik und ist neben der erweiterten Norton-Skala Grundgerüst des Pflegeanamnesebogens.

 

 

 

Die reale Pflegeprozeßplanung bezieht sich auf einen Zeitraum von ca. 14 Tagen (bis 4. Juni), in dessen Verlauf neu identifizierte Probleme und Ressourcen Veränderungen der Maßnahmenplanung zur Folge hatten.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Anamnese

 

 

 

Herr H., Jahrgang 1926, wurde am 20. Mai 1997 von einem Akutkrankenhaus zu uns auf die Station verlegt. Neben einem ärztlichen Verlegungsbericht (Anhang) und der Röntgentüte befand sich auch ein „Pflegeüberleitungsbogen“ bei den mitgegebenen Unterlagen (Anhang).   

 

Die Einweisungen zu uns in die Klinik erfolgen in der Regel geplant und in der morgendlichen Übergabe des Einweisungtages wird entsprechend die aufnehmende Schwester bestimmt, die in der Regel für die Folgetage die Bezugspflegende bleibt.

 

Diese ist für die ordnungsgemäße, patientengerechte Aufnahme verantwortlich und stellt zu Beginn der Mittagsübergabe den Patienten auf der Basis ihres Aufnahmegespräches und der im „Pflegeanamnesebogen“ (Anhang) erhobenen Daten dem pflegerischen Team und dem Arzt vor. Ein vorhandener Strukturstandard sieht ferner vor, daß der Pflegeplan binnen 24 Stunden nach Aufnahme feststehen soll.

 

 

 

 

 

2.1 Biografie und Vorgeschichte

 

 

 

Herr H. war vor seiner Berentung selbständiger Steuerberater. Er lebt mit der Ehefrau und einem seiner drei Söhne im eigenen Haus.

Zu den Kindern und Enkelkindern besteht ein sehr gutes, familienintaktes Verhältnis. Die Enkelkinder sind der besondere Stolz von Herrn H.. Die Ehefrau und die Kinder kümmern sich - teilweise scheinbar im verabredeten im Wechsel - sehr viel (täglich mehrere Stunden) um den Patienten.

Der Ernährungszustand ist gut. Er trinkt gerne Cola und mag kein Hühnerfleisch. Herr H. kommt vom Lande, in früherer Zeit wurde nebenher noch Landwirtschaft betrieben. Lange Zeit gehörte Gartenarbeit zu den Hobbys. Herr H. gilt als ein sehr besonnener Mann, der bei Auseinandersetzungen stets Ruhe bewahrt.

Aus der medizinischen Vorgeschichte sind eine absolute Arrhythmie und eine pAVK bekannt. In der letzten Zeit vor dem Schlaganfall klagte der Patient häufiger über epigastrische Beschwerden. Weitere Erhebungen ergaben keine Auffälligkeiten. Kein Nikotin- oder Alkoholabusus. Stuhlgang und Wasserlassen waren ebenfalls unauffällig.

Am Tag der Einweisung ins Akutkrankenhaus am 29. April 1997 durch den Notarzt klagte Herr H. über Sehschwäche und Schwierigkeiten, eine Treppe hochzugehen. Am Abend  kam es dann zu einer vollständigen Parese der rechten Körperseite.

 

Laut Pflegeüberleitungsbogen hatte Herr H. eine motorische Aphasie, eine Logopädin sei einmal beim Patienten gewesen, er könne ab und zu mit „ja und nein“ antworten. Das Essen mußte dargereicht werden, aber der Patient könne den gefüllten Becher oder Löffel selbständig zum Mund führen.

Aufgrund einer Stuhl- und Urininkontinenz war der Patient mit Pampers und am 5. Mai mit einem Nelaton-Dauerkatheter (14-Charriere) versorgt worden.  Er wurde im Bett gewaschen und zu den Mahlzeiten in den Stuhl gesetzt.

Die Prothesenpflege mußte übernommen werden. Bis auf seinen Schlafanzug hatte er während des stationären Aufenthaltes keine eigene Wäsche angehabt. Dazu mußte er komplett an- und ausgekleidet werden. Er neige zum Schwitzen und decke sich daher häufig im Bett los.

 

 

 

 

 

 

2.2 Ist-Zustand

 

 

 

Aufgrund der Aphasie des Patienten mußte die Erhebung im Aufnahmegespräch der Bereichschwester fast ausschließlich fremdanamnestisch (Ehefrau) geschehen und die mitgelieferten Unterlagen nutzen.

Im wesentlichen wurden im Übergaberapport die oben aufgeführten Daten aus dem Pflegeüberleitungsbogen wiederholt, bzw. bestätigt.

Im Pflegeanamnesebogen finden sich zusätzlich zu den im Überleitungsbogen erfaßten Daten, welche die Schwester aus dem Gespräch mit der Ehefrau erhoben hat:

- Mundhygiene muß geholfen werden    

- die obere Zahnprothese ist abhanden

- Schluckstörungen

- Neigung zur Obstipation

- schläft gut ein und durch; pflegt Mittagsschlaf

- ist über sein Krankheitsbild aufgeklärt

- Norton-Skala: 24 Punkte.

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Probleme und Ressourcen

 

 

 

Ausgehend von AEDLs des Pflegeanamnesebogens und aufgrund erster Beobachtungen während der Morgentoilette werden am Vormittag des Tages nach der Aufnahme (21. Mai) zunächst folgende „pflegerelevante Probleme/Ressourcen“ identifiziert:

 

 

 

AEDL Nr.

 

pflegerelevante Probleme/Ressourcen

1

kommunizieren

globale Aphasie

 

 

Neglect

2

sich bewegen

Hemiparese rechts

 

 

Neglect;  re. Hand fällt weg

 

 

Apraxie

3

vitale Funktionen

Aspirationsgefahr aufgrund von Schluckstörungen

4

sich pflegen

kann sich nicht selbst waschen

 

 

braucht Hilfe bei der Mundpflege

 

 

Rötung im Genitalbereich (Intertrigo)

5

essen und trinken

Schluckstörungen

 

 

fehlende Oberkieferprothese

6

ausscheiden

hat DK

 

 

neigt zur Obstipation

 

 

stuhlinkontinent

7

sich kleiden

kann sich nicht selbst an- und ausziehen

8

ruhen und schlafen

pflegt Mittagsschlaf

 

 

 

Die Problemidentifikation bleibt im wesentlichen defizitorientiert.

 

Grundständige Probleme: Hemiparese re., Aphasie, Neglect, ...

 

Potentielle Probleme: Dekubitus, Sturz, Kontrakturen, Spastik, Intertrigo, Pneumonie, Inkontinenz, ....

 

Situative Probleme: Fehlen der Oberkieferprothese, Dauerkatheter, ...

 

Vermutete Probleme: Schluckstörungen

 

 

 

Im Gegensatz zur Aussage des Arztbriefes konstatiert die Logopädin eine globale Aphasie. Herr H. hat scheinbar auch Schwierigkeiten im Sprachverständnis. Er antwortet auf Fragen fast immer mit „Nein!“, meint aber häufig auch das Gegenteil, was die Verständigung erheblich erschwert.

 

 

 

 

 

3.1 Prioritätensetzung und Ziele

 

 

 

Im Vordergrund der Planung  für die ersten  14 Tage stehen folgende Probleme:

 

1. Hemiparese re. mit Auswirkungen auf die Selbständigkeit des Patienten in den Bereichen: sich pflegen,  ausscheiden, essen und trinken, sich kleiden, sich bewegen, ...

 

(Beeinträchtigte körperliche Aktivität Grad III; vgl.: Gordon, 1994, S. 217, 221)

 

2. Aphasie mit Auswirkungen auf die AEDL kommunizieren, sozialer Bereich

 

3. Neglect mit Auswirkungen auf die AEDL kommunizieren, für eine sichere Umgebung sorgen, sich bewegen

 

4. Dauerkatheter und Inkontinenz

 

5.  Schluckstörungen

 

5.1  Aspirationsgefahr

 

5.2  Dehydratationsgefahr

 

5.3  Fehlen der Oberkieferprothese

 

 

 

Die Ziele hinsichtlich der genannten Probleme sind:

 

 

 

 

 

bezogen auf:

Ziele

AEDL-Nr.

Kontrolle

1.

- Vermeidung von Dekubiti, intakte Haut

- Vermeidung von Spastik, normaler Muskeltonus

- Vermeidung von SHS (Schulter-Hand-Syndrom)

- Vermeidung von Stürzen

- Anbahnung von neuen Bewegungsmustern

- Sicherstellung der Körperhygiene entsprechend der Gewohnheiten und Bedürfnisse des Patienten

- Sicherstellung ausreichender, möglichst selbständiger Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme

- Sicherstellung bedürfnisgerechter Kleidung

 

- Sicherstellung der Ausführung der Ausscheidungen

2, 6,

2

2, 11

2, 9

2, 5, 6, 4, 7,

7, 4, 11, 

 

2, 5, 3,

 

2 , 3, 7, 10, 12, 11,

2, 6,

täglich

Pflegebericht

2.

 

- ausreichende Verständigung

 

- Erkennen der Bedürfnisse des Patienten

- Verbesserung der kommunikativen Kompetenz d. Pat.

1, 11, 12, 13, 6, 4, 9,

Pflegebericht

3.

 

- Wahrnehmungsförderung der betroffenen Seite

- Einbeziehung der betroffenen Seite bei allen Bewegungsaktivitäten durch den Patienten

- Verbesserung der Oberflächensensibilität der paretischen Seite

11, 12,

2, 10, 9, 13,

Pflegebericht

4.

 

- Miktion mit Urinflasche oder auf Toilette

- Diagnostik der Inkontinenzform

- bedarfsgerechte Auscheidungsversorgung

- Kontinenz (Fernziel)

- 6, 10, 11,

- 6

- 6, 10,

- 6, 12, 13

Pflegebericht

5.

- sicheres Schlucken

- 5

5.1

- Aspiration vermeiden, keine Pneumonie

- 3, 5, 11,

5.2

- Dehydratation vermeiden, ausreichende Trinkmenge

- ausreichende Nahrungsaufnahme

- 5, 11

- 5, 11, 12

tägliche Bilanz

5.3

- korrekter Sitz der Zahnprothese

- Vermeidung von Druckstellen

- 5, 10, 12, 2, 4, 1

Pflegebericht

 

 

 

 

 

 

 

4. Maßnahmenplanung

 

 

 

Pro-

blem

Maßnahmen

Wer

Wann/Wie oft

abge-setzt

1.

Rollstuhlanpassung

Lagerung nach Bobath (Standard)

 

Bettgitter

Mobilisation und Transfer nach Bobath:

- Von der Bettkante in den Rollstuhl/Toilettenstuhl durch tiefen Transfer

- Achten auf  90 % Hüft- und Kniebeugung

- Sitzen am Tisch, Füße auf dem Fußboden

Unterkörper im Bett waschen

Hilfestellung beim Waschen (Oberkörper, Rasur, Mundpflege) am Waschbecken

Getränk immer in Reichweite, regelmäßiges Anbieten und Eingießen (nach Grad der Schluckstörung)

Unterkörper im Bett anziehen und ausziehen

Hilfestellung beim An- und Ausziehen (Unterhemd, Hemd, Jacke) (nach Standard)

Transfer auf den Toilettenstuhl

Anbringen eines Beinbeutels zur Urinableitung

Hochlagerung des betroffenen Armes auf Kissen

Schultermobilisation nach Bobath

Kühlen der paret. Hand und Schulter

 

Absprachen mit der Ergotherapie

Ergo

ex. KP

und

angeleitetes Personal

zu Beginn

Mittagsschlaf

(Ergo + KG)

4-stdl. nachts

bei Lagerung

4-6 x tgl.

 

 

 

1 x tgl.

1-2 x tgl.

 

ca. 1-2 stdl.

 

2 x tgl.

2 x tgl.

 

1 x tgl.

 

immer

bei Lagerung

mittags, abends

n. Bed. (s.23.5.)

22.5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21.5.

 

 

 

 

2.

Einbeziehung der LogopädIn

Ansprache mit Blickkontakt

langsam und deutlich sprechen

Geduld beim Zuhören

Einsatz von Ja/Nein Tafel

Einbeziehung der Angehörigen

 

alle

 

 

 

alle

 

immer

 

 

b. Bedarf

b. Gelegenheit

22.5.

3.

Umfeldgestaltung (Standard)

Biogafiearbeit (Befragung der Angehörigen)

Ansprache und alle Aktivitäten von der betroffenen Seite

betroffenen Arm Spürinformation geben, Einbeziehen bei Grundpflege , bilaterale Bewegungen

Waschung nach Bobath (Rücken)

Führen des paretischen Armes beim Waschen, Essen, Trinken

Druck geben auf paret. Fuß und Bein

alle

alle

alle

 

ex. KP

 

ex. KP

ex. KP

 

ex. KP

immer

b. Gelegenheit

immer

 

bei Grundpflege

 

bei Grundpflege, Lagerung, Transfer

 

4.

DK-Auslaß, Achten auf Spontanurin

regelmäßiges Anlegen der Urinflache

Vorlage in den Schlüpfer

Achten auf Hautirritation (Intertrigoprohylaxe)

Toilettengang auf Toilettenstuhl

ex. KP

alle

KP

KP

ex.KP

am 26.5.

ab 26.5. 1½ stdl.

immer

b. Bedarf

1 x tgl.

25.5.

1.6.

5.

Schlucktraining durch LogopädIn

 

ab 22.5.

 

5.1

die ersten 2 Tage nicht allein trinken lassen

ggffls. Andicken der Flüssigkeit mit Nestagel, Trinkversuche mit versch. Trinkgefäßen, Strohhalm 

Absauggerät zugriffsbereit

Puls- und Temperaturkontrolle

ex. KP

ex. KP

 

ex. KP

KP

bis 23.5.

 

 

immer

abends

23.5.

23.5.

23.5.

23.5.

5.2

Bilanzierung: Ein- und Ausfuhr

Einfuhrbilanz (nach DK-Auslaß)

Anbieten und Eingießen von Lieblingsgetränken (Cola, Säfte)

Darreichen und Vorbereiten der Nahrung (passierte Kost) 

Beobachtung der Nahrungsmenge

Wiegen

alle

alle

alle

 

ex. KP

 

alle

ex. KP

bis 25.5.

ab 26.5.

 

 

Mahlzeiten

 

Mahlzeiten

1 x Woche

25.5.

 

 

 

24.5.

5.3

Einbeziehung der Angehörigen

Einschalten des Zahnarztes zur Neuanfertigung der Oberkieferprothese

Achten auf korrekten Sitz und Druckstellen, möglichst permanentes Tragen

alle

alle

 

ex. KP

b. Gelegenheit

Termin!

 

bei Mundpflege

 

26.5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Von seiten des Stationsarztes und des Chefarztes wurden vermittels Visitenblatt folgende Maßnahmen angeordnet:

- Labor = Routine + Digitoxinspiegel, SD-Werte

- EEG

- KG, Ergo, Logopädie

- Rollstuhl

- passierte Kost

- Bilanz

- 22.5.: DK-Auslaß, Bilanz: Falls bis 16.00 Uhr nicht 1200 ml Einfuhr 500 Jonosteril

- 26.5.: Restharnsono

- 1.6. : DK, Urologe für suprapubischen Verweilkatheter

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


5. Pflegeverlaufsbericht

 

 

 

Datum

Uhrzeit

Pflegebericht

 

 

20./21.5.

N

22.00 h Pat .hat abgeführt, Stuhlgang im Bett und an die Wände geschmiert.

Pat. sauber gemacht, Bett frisch bezogen.

Pat 4 x gelagert, schlecht toleriert. Pat. lag 10 Min. später schon wieder auf dem Rücken und hatte die Kissen aus dem Bett geschmissen.

 

 

 

 

b

 

21.5.

F

Pat. von Schülerin auf Bettkante gewaschen, anschließend zum Holen der Nierenschale sitzen lassen.

Beinbeutel (DK!) angebracht.

Pat. hat teilweise zu Mittag gegessen, war etwas schläfrig, von Ergo + KG 13.00 gelagert worden auf re. Seite nach Bobath.

 

 

m

 

j

 

 

S

Pat. hat nichts zu Abend gegessen. Nachmittags noch mal im Rollstuhl. Wurde schnell müde.

 

x

 

21./22.5.

N

Pat. hat eingestuhlt, mehrmals den DK-Beutel demontiert. Lagern toleriert er nicht, trotzdem gelagert, danach die Kissen zur Seite geschoben und den paretischen Arm durch Bettgitter hängen lassen, Urin stark konzentriert.

 

 

 

a

 

22.5.

F

Am Morgen gut getrunken: 2 x 150 ml Cola, ca. 200 ml Kaffee. Pusht extrem nach rechts! Transfer schwierig.

Deutliche Apraxie: Benutzt Kamm als Zahnbürste!

 

 

m

 

22./23.5.

N 

Unauffällig. Dreht sich alleine.

e

 

23.5.

F

Hat von 8.00 bis 12.30 draußen gesessen. War bei Logo + Ergo. Muß zum Trinken angehalten werden. Klappt gut. Kein Verschlucken! Re. Hand schwillt an. Ehering entfernen!

Hat sich sehr über Besuch vom Enkelkind (ca. 3 Jahre) gefreut!

 

 

 

m

 

 

S

1 ½ Brot m. Gabel gut gegessen.

h

 

23./24.5.

N

Unauffällig., gelagert. 

e

 

24.5.

F

Pat. hat 1 Scheibe Brote gegessen und 250 ml Kaf. getrunken.

y

 

24./25.5.

N

Pat. gelagert, schlief kaum, räumt ständig das Bett aus.

e

 

25.5.

F

Pat. hat sich DK auseinandergebastelt. DK somit gezogen, Dr. V. informiert.

11.00 Pat. hat Spontanurin 75 ml gelassen.

 

 

j

 

25./26.5.

N

Pat. hat bis 23.45 h kein Wala. Pampers

1.40 h Pampers naß.

3.30 h Pampers naß.

4.25 h Pampers trocken, U-flasche angelegt.

4.45 h  kein Wala U-flasche lag im Bett, da Pat. sich drehte.Pampers trocken,

 

 

 

 

 

e

 

26.5.

F

hat Körperpflege a. WB durchgeführt u. betroffene Seite gut einbezogen ohne Unterstützung, wirkt insgesamt wacher u. konzentrierter.

Wala nicht bis 12.30.

 

 

h

 

 

S

Pat. 2 x eingenäßt, Zahnarzst war da, siehe Konsil!

a

 

26./27.5.

N

Pat hat stark eingenäßt, frisch gemacht. Bett bezogen, gelagert. Danach schlief Pat bis 4.30 h. hatte sich wieder auf Rücken gedreht. Pampers naß. U-Flasche angelegt. Die mit einem lauten Knall auf Fußboden. Wala im Bett. Pampers.

Gelagert.

 

 

 

 

e

 

27.5.

F

 7.00 eingenäßt. bis 12.00 trocken auf Nachtstuhl kein Urin gelassen.

zu Mittag ganze Portion gegessen.

 

h

 

 

S

Pat. 1 x eingenäßt, 2 x Wala mit U-Flasche, hat ca. 3 ½ Std. im Rollstuhl gesessen unter Protest. Angehörige möchten, daß Pat. OK-Prothese bekommt. Terminabsprache soll erfolgen.

Pat hat Abendessen verweigert.

 

 

 

a

 

27./28.5.

N

Pat. hat Urinar ab. Bett stark eingenäßt, komplett bezogen. Pat. frisch gemacht. U-Flasche angelegt, ohne Erfolg. Pampers.

Infusion lief para. Braunüle gezogen, gelagert. Haut auf re. Pobacke schuppig u. gerötet.

 

 

 

e

 

28.5.

S

2 x Fl. angelegt. Kein Wala.

x

 

28./29.5.

N

Pat. hat kaum geschlafen. Gelagert. Pat. hat 3 x eingenäßt.

e

 

29./30.5.

N

Urinflasche vorgelegt, ohne Erfolg.

4 x eingenäßt.

 

w

 

30.5.

F

1 x Wala geklappt, sonst bis 13.00 trocken, gut! gefrühstückt, nichts zu mittag gegessen.

 

h

 

30./31.5.

N

3 x eingenäßt. versucht zu lagern.

l

 

31.5.

N

3 x eingenäßt, schlief sehr unruhig, lagern fast zwecklos

l

 

1.6.

S

DK gezogen

Neue Braunüle gelegt.

 

w

 

1./2.6.

N

22.35 eingenäßt massiv, Braunüle gezogen.

2.00  massiv eingenäßt.

5.00 massiv eingenäßt

schlief sehr wenig und unruhig.

 

 

 

h

 

2./3.6.

N

21.30 Pat zog sich Braunüle, verknotete den Infusionsschlauch. Dr. Info.

3.00 Pat. hat sich unten herum ausgezogen. Dk-Beutel vom DK getrennt. Alle Kissen aus Bett geworfen.

Eingenäßt und eingestuhlt.

Mit 2 Handtücher hat sich Pat. zugedeckt.

 

 

 

 

 

e

 

3.6.

S

Pat. mußte in 4-Bettzimmer umziehen, was, ihm gar nicht gefällt; es ist ihm jedoch zugesagt worden das es nur für eine Nacht sei. Der Zahnarzt war da u. hat d. 2. Prothesenabdruck genommen, kommt am Samstag wieder.

 

 

 

b

 

3./4.6.

N

Pat. schmeißt Kissen aus dem Bett, dreht sich alleine. Um 3.00 h versucht er den Cystofix zu ziehen.

 

e

 

4./5.6.

N

Pat. heute nacht etwas ruhiger.

Pat. hat 1 x minimal abgeführt.

 

e

 

             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.1  Veränderungen der Maßnahmen

 

 

 

Am 23.5.  stellt sich zunehmend heraus, daß keine Schluckstörungen vorliegen. Entsprechende Maßnahmen, insbesondere das Andicken der Flüssigkeiten, können abgesetzt werden. Nach Neueinsetzung der Oberkieferprothese soll auch die passierte Kost gänzlich abgesetzt werden. Der Patient erhält zunehmend festere Nahrung. Ein Frühstückstraining durch die Ergotherapie wird  in der Morgenbesprechung angeregt.

 

Andererseits entsteht ein neues Problem: Der Patient trinkt nicht ausreichend, was die Bilanzen und der konzentrierte Urin (22.5.) beweisen. Ärztlicherseits wird ein intravenöser Zugang gelegt. Herr H. soll am Nachmittag im Bedarfsfall intravenös Infusionen erhalten, um einer Austrocknung vorzubeugen. Pflegerische Maßnahmen in Bezug auf das Anbieten von Lieblingsgetränken bleiben relativ erfolglos. Auch die Angehörigen sind ratlos.

 

Ein weiteres Problem ergibt sich am 23.5.: Die paretische Hand schwillt an. Der Ehering wird daraufhin entfernt und die Maßnahmen „Hochlagerung  der Hand“ werden forciert und die Hand wird zusätzlich gekühlt, d.h. zusätzlich zu den festgelegten Zeitpunkten mittags und abends.

 

Nachdem der Dauerkatheter vom Patienten selbst zwei Mal demontiert wurde, wird der Dauerkatheter endgültig gezogen und die Urinflasche wird regelmäßig angelegt. Dennoch kommt Herr H. mit der Urinflasche nicht zurecht, was vielleicht auf seine Apraxie und Bewegungseinschränkung zurückzuführen ist. Sicherlich liegt aber eine Dranginkontinenz bei Herrn H. vor, deren Therapie unter den vorhandenen Bedingungen (Handlingprobleme) zunächst zurückgestellt wird. Da sich zunehmend Hautirritationen (Intertrigo) (28.5.) ergeben, wird versucht, mittels Kondom-Urinar eine Ableitung des Urins über Nacht zu versuchen, was aber ebenfalls an der Verständigungsfähigkeit und der mangelnden Compliance des Patienten scheitert. Schließlich einigt sich das Therapeutische Team darauf, als Übergangslösung eine suprapubische Harnableitung in die Wege zu leiten. Sobald das Handling und die Compliance des Patienten besser werde, solle ein Abtrainieren und Kontinenztraining, wofür Herr H. zur Zeit noch überfordert ist, erfolgen. Hinsichtlich seiner Dranginkontinenz und der Unfähigkeit im Handling mit der Urinflasche scheint eine Anosognosie zu bestehen. Die Ärzte schaffen es aber, mithilfe der Angehörigen Einverständnis für die Maßnahme herzustellen.

 

Alle Berufsgruppen, inclusive Logopädie, und die Angehörigen, erleben eine zunehmende „Bockigkeit“ von Herrn H. Er lehnt insbesondere invasive Maßnahmen, Dauerkatheter, Infusionen, ab.

 

Die Angehörigen sind jeden Tag beim Patienten. Die Ehefrau leidet sehr darunter, daß eine Verständigung „wie früher“  nicht möglich ist und erlebt die Abwehrhaltung des Ehemanns als sehr belastend. Aber auch Herr H. reagiert mimisch, gestisch stärker. Er drückt stärker Unzufriedenheit über seine beschränkten Ausdrucksmöglichkeiten aus. In zunehmenden Maße werden biografische Details zur Lösung von Verständigungsproblemen herangezogen. Eine Logopädin, die Plattdeutsch spricht, wird hinzugezogen.

 

Zwischendurch gelingt es immer wieder, das eindeutige Einverständnis des Patienten für invasive und andere Maßnahmen zu bekommen.

 

Die Schwellung der Hand geht schließlich zurück, der Zustand der Haut verbessert sich durch den suprapubischen Verweilkatheter, den Herr H. zwischenzeitlich wieder ablehnte und ziehen wollte, und durch die konsequente Intertrigoprohylaxe.

 

Nachdem ein erster Versuch des Zahnarztes, eine neue Oberkieferprothese anzupassen, aufgrund von Verständigungsproblemen scheiterte (26.5.), wird zum nächsten Termin die Ehefrau und der Sohn hinzugezogen, so daß die Prothese schließlich doch für den Patienten hergestellt und angepaßt werden kann.

 

Zwar nimmt das „Pushen“ des Patienten deutlich ab und die Wahrnehmung der betroffenen Seite wird verbessert, aber leider führt die allgemein bei Schlaganfallpatienten erhöhte Reflexbereitschaft zu einer beginnenden Beugespastik im paretischen Bein, was auch auf die innere Anspannung des Patienten (Abwehrhaltung) und dem damit verbundenen Streß zurückzuführen ist.   

 

Das Therapeutische Team beschließt, Herrn H. mehr Bewegungsfreiheit zu lassen. Er darf, kompensatorisch mit dem Rollstuhl fahrend, experimentieren und seinem Drängen nach dem Zubettgehen wird schneller nachgegeben.

 

Bei der Grundpflege und beim Essen und Trinken gewinnt er mehr und mehr Selbständigkeit. Als Hauptprobleme bleiben die aphasiebedingten Verständigungsschwierigkeiten und die zu geringe Einfuhr.

 

 

 

Appendix: 

 

Durch Gespräche mit dem Vetter, der fast jeden Vormittag zu Besuch kommt, erfahre ich etwa in der fünften Woche seines Aufenthaltes, daß Herr H. stets skeptisch war gegenüber medizinischen Eingriffen. Medikamente sah er als „Gift“ an und hat daher nie Medikamente eingenommen. Dieses biografische Detail machte mir sein Verhalten verständlicher: Die Verweigerung gegenüber invasiven Eingriffen, die Verweigerung von Tabletteneinnahme (ab ca. 4. Woche) sowie die Trinkverweigerung. Als ich ihm während der Getränkerunde anbiete, aus der Flasche zu trinken, die ich gerade aus dem Kasten  genommen habe, trinkt Herr. H. fast die ganze Flasche binnen zwanzig Minuten aus (650 ml!).  Er hatte uns stets in Verdacht, Medikamente unter seine Getränke und Speisen zu rühren und mißtraute uns. Wir unterließen in der Folge jedes Mörsern von Tabletten und achteten darauf, daß Herr H. die Herkunft von Getränken und Speisen eindeutig nachvollziehen konnte. Das Trinkverhalten verbesserte sich und allmählich konnte wieder Vertrauen aufgebaut werden.

 

Die Ehefrau und die Söhne wurden zudem in die Lagerungstechniken und Prinzipien der Schlaganfallbehandlung durch Ergotherapie, Krankengymnastik, Logopädie und Pflege einbezogen, so daß sie selbst zum Schluß  die Lagerung und den Transfer übernahmen und so für den Aufenthalt Zuhause vorbereitet wurden. 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


III. Kritische Auseinandersetzung mit der Planung

 

 

 

1. Patientenbezogene Gründe

 

 

 

Viele Ziele der Planung konnten erreicht werden. Andere, wie die Vermeidung von Spastik, die ausreichende Verständigung und Wahrnehmung der Bedürfnisse des Patienten, wurden zunächst aufgrund der mangelnden Compliance nicht erreicht. Herr H. legt scheinbar großen Wert auf Selbstbestimmung, hat aber erkrankungsbedingt große Schwierigkeiten, diese wahrzunehmen. Er hat kaum Alternativen und kann die Konsequenzen seiner Entscheidungen nicht korrekt einschätzen. Hieraus ergeben sich zusätzliche Herausforderungen hinsichtlich der pflegerischen Begegnung. Die Achtung seiner Würde muß irgendwie (nonverbal) überkommen, um von vornherein möglichst keine Abwehrhaltung für notwendige, pflegerische Maßnahmen zu provozieren. Eine Bezugspflege erscheint bei ihm geradezu zwingend. Dieses gelingt leider nicht. Glücklicherweise kann durch die Einbeziehung der Angehörigen, zu denen Herr H. grundweg ein sehr positives, intaktes Verhältnis hat, viele Dinge geregelt werden.   

 

 

 

 

 

2. Prozeßplanung

 

 

 

Die Pflegeprozeßplanung identifiziert m. E. wesentliche Probleme und setzt sinnvolle Prioritäten. Leider wird es in den ersten Tagen versäumt, genauere biografische Details über Herrn H. zu eruieren, die die Schwierigkeiten in der Verständigung hätten reduzieren können.

 

Dies wird auch daran sichtbar, daß die Planung stark defizitorientiert ist und Ressourcen und Bewältigungsstrategien (Coping) von Herrn H. nicht ausreichend in den Blick nimmt. Die individuellen Besonderheiten werden nicht deutlich.

 

Alternativen der Verständigung, wie Ja/Nein Tafel und Piktogramme, werden nicht genutzt.

 

Die geplanten Maßnahmen im Hinblick auf die Bewegungseinschränkung und Wahrnehmungsdefizite führen zwar im wesentlichen zu den beabsichtigten Zielen, werden aber stellenweise durch die ungenügende Ressourcenforschung und Biografiearbeit korrumpiert, z.B. einsetzende Beugespastik im paretischen Bein aufgrund des Stresses, der durch die mangelhafte Verständigung hervorgerufen wird. Dennoch lassen sich Begründungen für  Maßnahmenänderungen oder -absetzungen und Zielveränderungen nicht aus der Pfegedokumentation (Pflegebericht) ableiten. Manche Eintragungen scheinen überhaupt gar nicht beachtet zu werden. Warum wirft er ständig seine Kissen aus dem Bett? Wieso ist Lagern „fast zwecklos“? Weshalb wehrt er sich gegen Infusionen, Dauerkatheter,  Cystofix? 

 

 

 

Gute Ansätze finden sich einerseits in der geplanten, bewußten Einbeziehung der Angehörigen, durch die viele neu auftretende Probleme beherrschbar wurden. Ferner zeigen die Besprechungen im Therapeutischen Team gute Ergebnisse. Der Austausch der verschiedenen Berufsgruppen ist auf der mündlichen Ebene ausreichend und dokumentiert eine vorhandene Besprechungskultur.

 

Leider werden die schriftlichen Übertragungswege nicht hinreichend genutzt. Eintragungen von Pflegenden im Pflegebericht sowie ihre Maßnahmenplanung bleiben häufig nichtssagend, weil Fragen oder Begründungen fehlen, oder sie sind nur schwer lesbar. Auch fehlen von seiten der anderen Berufsgruppen wertvolle Hinweise ihrer Beobachtungen und Begegnungen mit dem Patienten innerhalb der Pflegedokumentation. Viele Mitteilungen und Besonderheiten des Patienten werden nicht dokumentiert, so daß das Verhaltensprofil des Patienten kaum Konturen gewinnt. Auch über die gemeinsame Dokumentation könnte m.E. ein besseres Verständnis des Patienten initiiert werden. 

 

 

 

 

 

3. Wo hakts?

 

 

 

Besonders erschreckt hat mich die Analyse des Pflegeberichtes. Herr H. erscheint hier reduziert auf die AEDLs: ausscheiden, essen und trinken, ruhen und schlafen, sich bewegen. An manchen Stellen wird die Protest- und Verweigerungshaltung des Patienten konstatiert, ohne daß daraus in den ersten Wochen Konsequenzen für die weitere Planung gezogen werden. Die Person des Patienten gewinnt kein Profil. Verständigungsschwierigkeiten werden vorrangig dem Patienten angelastet und nicht als Signale für die Botschaften des Patienten versucht zu deuten. Naheliegenden Fragen wird nicht nachgegangen.

 

Im Vordergrund der Planung stehen technische Strategien zur Vermeidung von Problemen in den Bereichen Ausscheidung, Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme, Bewegung, Hautbeschaffenheit und  Vitalwerte.

 

Über Herrn H.s Rolle innerhalb der Familie vor der Erkrankung erfahren wir nichts.

 

Informationen zum sozialen Bereich finden sich kaum oder befinden sich in den Köpfen anderer Berufsgruppenmitglieder des Therapeutischen Teams. Kommt eine Pflegekraft nach freien Tagen, Nachtwachenfrei, etc. wieder zum Dienst, erfährt sie wenig aus der Dokumentation, muß sich alles erfragen.

 

Die existentiellen Erfahrungen und biografische Details (z.B. Beruf) werden oft nicht erhoben. Erfährt „jemand“ etwas aus dem Leben oder Erleben des Patienten, wird dies meist nicht dokumentiert. Vieles erfährt man dann zufällig im Gespräch oder bei Dienstübergaben.

 

Das Krankheitserleben von Patient und Angehörigen bleibt vollkommen blaß. Die Perspektiven des Patienten und seiner Angehörigen werden nicht entworfen, werden bestenfalls zwischen Arzt und Angehörigen auf technischem Niveau besprochen, bleiben aber meist hinsichtlich seiner Ängste und Vorerfahrungen unbeachtet. 

 

 

 

 

 

IV. Kritische Gesamtschau

 

 

 

1. Die Pflegeplanung bedeutet für alle Pflegenden einen sehr hohen Schreibaufwand, da sie auch für wiederkehrende Pflegeprobleme stets neu (Ziele und Maßnahmen) formulieren müssen. Diese Tatsache motiviert kaum zum ausführlichen Schreiben einer Planung. Ziele werden selten formuliert.

 

Standardpflegepläne, auf die sie zurückgreifen könnten,  sind nicht (schriftlich) vorhanden.

 

 

 

2. Die Pflegeprobleme werden in der Regel aus den AEDLs einzeln abgeleitet. Aufgrund der Interdependenzen kommt es zu Wiederholungen. Wichtiges steht oft neben Unwichtigem.

 

Die Prioritätensetzung wird nicht deutlich.

 

 

 

3. Abgesetzte Maßnahmen behindern die schnelle Orientierung. Hinweise auf eine individuelle Pflegeplanung, die im Einzelfall auch von standardisierten Vorgehensweisen abweicht, sind selten oder sind erst nach langem Lesen (Handschrift!) zu finden. Dadurch wird die Lesbarkeit der Pflegeplanung erschwert.

 

 

 

4. Veränderungen der Planung können meistens nicht aus Eintragungen im Pflegebericht nachvollzogen werden. Umgekehrt ziehen Bemerkungen des Pflegeberichts keine planerischen Aktivitäten nach sich. Probleme im psychisch, sozialem Bereich werden scheinbar bewußt übersehen. 

 

 

 

5. 1 Vernachlässigung des Pflegeberichtes von allen Seiten: Die Pflegenden selbst pflegen nicht ihren Bericht. Hierin wird der Bezug zum zugrundeliegenden Pflegemodell (Krohwinkel) nicht erkennbar. Die Eintragungen könnten so auch auf der Grundlage eines medizintechnischen Modells von Pflege formuliert sein. Es wird nicht deutlich: Was macht die Pflege?

 

 

 

5.2 Andere Berufsgruppen lesen kaum darin, weil sie anscheinend zu wenig erfahren.

 

 

 

6. Vor der endgültigen Festsetzung des Pflegeplanes sollten präzisere Erhebungen, insbesondere Beobachtungen des Ist-Zustandes während der ersten Tage, stattfinden. Ein vorläufiger Pflegeplan sollte die Eintragungen auf der Basis der Beobachtungen aller Berufsgruppen im Pflegebericht hierfür effektiver nutzen. Abgesehen von offenkundigen Erfordernissen hinsichtlich pflegerischer Prophylaxen und standardisierten Maßnahmen (Lagerung nach Bobath, etc.), sollte die individuelle Pflegeplanung im Team besprochen und von der verantwortlichen Bezugsschwester formuliert werden. Dies kann erst nach einigen Tagen Aufenthalt sinnvoll geschehen. Insofern wäre der Strukturstandard: Pflegeplanung binnen 24 Stunden“ zu modifizieren.

 

 

 

Fazit: Kommunikative und hermeneutische Kompetenzen sind stärker auszubauen!

 

In der Beschäftigung mit der Pflegeplanung von Herrn H. ist mir vor allem eines deutlich geworden: Durch eine Änderung der Pflege des Pflegeberichts könnten m. E. neue Impulse für die Zusammenarbeit im Therapeutischen Team ausgehen, andererseits könnten die Pflegenden dadurch wacher werden für das Erleben, die Ängste und Ziele der Patienten. Biografiearbeit, Angehörigenarbeit, Kommunikation mit dem Patienten stellen neue Herausforderungen dar. Es muß klar werden, daß neben der rein verrichtungstechnischen Sicherheit und Versorgung (Waschen, Spritzen, Lagern) Kompetenzen im Hinblick auf Biogafiearbeit, Kommunikation und Angehörigenarbeit wichtiger sind, als das gemachte Bett oder die termingerechte Plazierung des Patienten vor der Röntgenabteilung, etc.

 

 

 

 

 

V. Literaturnachweis

 

 

 

Bartholomeyczik, Sabine: Zum Verständnis von Gesundheit und seinem Einfluß auf die Pflege, in: Deutsche Krankenpflege Zeitschrift, 12/1992, S.826 - 830

 

 

 

Brenner, G.: Rechtskunde für das Krankenpflegepersonal, Stuttgart: G.Fischer, 5.Aufl. 1992

 

 

 

Clare Plan Sham: Der Trugschluß mit der Pflegeplanung, in: Pflegezeitschrift, 4/1997, S.178

 

 

 

Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.): Hinweise zur Dokumentation der Krankenhausbehandlung, Düsseldorf 1990

 

 

 

Doenges, M.E./ Moorhouse, M.F.: Pflegediagnosen und Maßnahmen, Bern: H.Huber, 2. Aufl. 1994 

 

 

 

Fiechter, Verena/ Meier, Martha: Pflegeplanung, Basel: Recom, 1993

 

 

 

Gordon, M: Pflegediagnosen, Berlin/Wiesbaden 1994

 

 

 

Houts, Peter S./Scott, Robert A.: Individuelle Pflegeplanung, Lengerich: W. Pabst Verl., .Aufl. 1991

 

 

 

Kellnhauser, Edith: Grundlagen der Qualitätssicherung in der Pflege, in: Die Schwester/Der Pfleger, 3/1993, S. 245 - 250

 

 

 

Kriesten, Ursula/ Wolf, Heinz-Peter: Übungshandbuch zur            Pflegeplanung, Band 1, Hagen: B. Kunz Verl, 2. Aufl. 1993

 

 

 

Krohwinkel, M. (u.a.): Der pflegerische Beitrag zur Gesundheit in Forschung und Praxis, Baden-Baden 1992

 

 

 

Mischo-Kelling, M.: , Maria / Zeidler, Henning (Hrsg.): Innere Medizin und Krankenpflege, München: Urban und Schwarzenberg, 2. überarb. Aufl. 1992

 

 

 

Moers, Martin: Aids-Patienten zu Hause pflegen - Erfordernisse der Konzeptentwicklung, Osnabrück 1996 (Vortrag)

 

 

 

Münch, G./Reitz, J. (Hrsg.): Lehrbuch für Krankenpflege, Berlin: de Gruyter 1994

 

 

 

Schöniger, Ute: Die Bedeutung des Pflegeprozesses für die Krankenpflege, in: Krankenpflege, 3/1991, S.138 - 142

 

 

 

Stiller, Sabine: Unterrichtseinheit Pflegeplanung, Düsseldorf: Optiplan, überarb. Aufl. 1989

 

 

 

Stösser, Adelheid von: Pflegedokumentation auf dem Prüfstand, in: Die Schwester/Der Pfleger, 2/1995, S. 152 - 159

 

 

 

Stösser, Adelheid von: Pflegestandards, Berlin: Springer Verl., 3. Aufl. 1994

 

 

 

Stratmeyer, Peter: Ein historischer Irrtum der Pflege, in: Mabuse Nr.106, März/1997, S.34-38

 

 

 

 

 

Weitl, Josef: Die Realisierung der Pflegeplanung und Pflegedokumentation im Akutkrankenhaus, in: Die Schwester/Der Pfleger, 8/1993, S. 716 - 720

 

 

 

Wittneben, K.: Pflegekonzepte in der Weiterbildung zur Pflegelehrkraft, Frankfurt 1991

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. Anhang:

 

 

 

Pflegeanamnesebogen

 

Visitenblätter

 

Pflegeberichtsblätter

 

Überleitungsbogen

 

Arztbrief

 

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