Vortrag zur Pflege in der Geriatrie

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

 

um es gleich vorweg zu sagen: Es gibt gute oder schlechte Pflege, aber nicht: die richtige Pflege! Niemand in der Pflege wird sich anmaßen, die richtige Pflege demonstrieren zu können. „Wie pflege ich richtig?“ ist also nicht unser Motto.

 

Pflege hat etwas zu tun, mit Sorge, mit Beziehung, mit Verantwortung. Beziehungsgestaltung ist hier das Stichwort.

 

Richtig, weil Richtung weisend, wird eine Pflege durch das Gelingen der Interaktion der Betroffenen, und die – Betroffenen sollen im Mittelpunkt unserer Pflege stehen. Natürlich gibt es ein pflegerisches Fachwissen, theoretisch wie praktisch, aber all unser Wissen ist nur so viel wert, wie es gelingt, Lebensqualität von Betroffenen und für Betroffene herzustellen. Professionelle Pflege kann hier nicht Besserwisser sein, sondern nur Helfer, Begleiter, Ratgeber, Weichensteller. Es geht also vielmehr um das Gelingen von Lebenspraxis, das rehabilitativ orientierte Pflege in die Wege zu leiten versucht. Ich will nun versuchen, Ihnen die Grundzüge der rehabilitativen Pflege des Schlaganfall-Patienten   darzustellen.

 

Was ist das Besondere der rehabilitativen Pflege des Schlaganfall-Patienten? Hierzu zum Einstieg ein paar Szenen aus meinem Alltag:

 

 

 

Die Tochter eines Patienten hat die Schelle betätigt und bittet darum, den Urinbeinbeutel des Patienten, der am Vortag eine Urinableitung über die Bauchdecke erhalten hat zu leeren. Die Tochter wird den Patienten zu Hause nach der Entlassung pflegen. Anstatt ihrer Bitte unmittelbar nachzukommen, bitte ich umgekehrt die Tochter mitzukommen, zeige ihr den Raum, in welchem sich Urinflaschen und Kulimat befinden. Ich erkläre ihr, wie der Urinbeutel zu leeren ist und worauf zu achten ist. Ich vereinbare mit ihr, daß ich beim nächsten Entleeren des Beutels zuschaue, wenn sie den Beutel entleert.

 

Im Stationszimmer klingelt währenddessen unablässig das Telefon. Ich gehe an den Apparat und eine andere Angehörige einer Patientin fragt nach, wieso ihre Mutter nicht ans Telefon in ihrem Zimmer gehe, sie versuche seit geraumer Zeit, sie zu erreichen.

 

Welche Erklärungen kann es dafür geben?  Schwerhörig, gestürzt, kann nicht ans Telefon, „etwas passiert“, schon entlassen, verlegt, ...?

 

Viel einfacher: Die Patientin befindet sich (zur Anrufzeit) zum Mittagessen im Speisesaal. Davor war sie mit der Ergotherapeutin im Behandlungsraum, und zuvor mit der Krankengymnastin bei Gehübungen auf dem Flur.

 

Nach dem Wecken durch den Pfleger hatte dieser sie am Rollator ins Badezimmer begleitet, dort hat sie ihre Waschutensilien, frische Kleidung und eine kleine Inkontinenzvorlage für den Slip genommen und auf den Rollator abgelegt. Anschließend hat sie sich am Waschbecken gewaschen. Da ihre linke Hand gelähmt war und sie noch nicht wieder den Arm weit genug anheben kann, um unter die nicht betroffene Achsel zu gelangen, hat der Pfleger ihre betroffene Hand mit dem Waschlappen dahin geführt. Auch ihre Füße konnte sie nicht erreichen, woraufhin der Pfleger ihr einen kleinen Hocker gebracht hat, auf dem sie ihre Füße stellen konnte. Danach ist sie mit Begleitung des Pflegers zum Stationszimmer gegangen, um ihre Insulinspritze abzuholen. Mit Herrn Müller, der mit ihr im Speisesaal an einem Tisch sitzt, ist sie ins Gespräch gekommen, nachdem sie ihm half, den Kaffee aus der Thermoskanne einzugießen. So saßen die beiden noch eine halbe Stunde nach dem Frühstück dort als die Krankengymnastikschülerin einen Sitzkreis herstellte, und mit einigen Patienten ein wenig Gymnastik machte, dem sich die Patientin und Herr Müller gern anschlossen. Während der Gehübung mit der Krankengymnastin mußte die Patientin einmal über einen kleinen Scherz lachen. Aufgrund der Streßinkontinenz verlor die Patientin etwas Urin, so daß die Vorlage naß wurde. Die Krankengymnastin führt sie daraufhin zur Toilette und reicht ihr eine neue Vorlage.

 

Ich vereinbare mit der Angehörigen am Telefon einen Zeitpunkt, zu dem sie günstigerweise anrufen kann und richte die Grüße der Patientin aus. Soweit die Patientin.

 

Was habe ich als Pflegender getan, während dieses Vormittags:  

 

Herr Meyer kann aufgrund seines Schlaganfalls nicht zur Toilette gehen, er wird von mir morgens im Rahmen der Morgenpflege in den Rollstuhl transferiert. Ich vereinbare mit ihm, beim Transfer vom Rollstuhl auf die Toilette nach dem Frühstück zu helfen. Wir haben im Laufe des bisherigen Aufenthaltes bei uns einen bestimmten Zeitpunkt im Tagesablauf festgemacht, an dem es meistens klappt. Bei solch einem Transfer sind viele Dinge zu beachten: Herr Meyer darf nicht zu große eigene Anstrengungen mit seiner nicht gelähmten Seite machen, da er sonst Gefahr läuft, daß über sogenannte assoziierte Reaktionen, seine betroffene Seite – anstatt normale, physiologische Bewegungsmuster wiederzuerlernen – in ein spastisches Muster gerät. Hierüber mußte ich Herrn Meyer und seine Tochter immer wieder aufklären und habe ihnen grundlegende Bewegungsformen und Lagerungstechniken gezeigt. Ich versuche bei Herrn Meyer, der aufgrund seiner Wahrnehmungsstörungen zusätzlich gehandicapt ist, bei solchen Transfers und Übungen eine möglichst ruhige Atmosphäre  herzustellen und mögliche Störungsquellen zu minimieren. Sobald Herr Meyer sicherer geworden ist und bestimmte Prinzipien des Bewegungsablaufes verinnerlicht hat, werde ich mit der Tochter Anleitungstermine vereinbaren, um mit ihr und Herrn Meyer herauszufinden, in welcher Form ein Transfer auf Toilette oder ins Bett funktionieren kann, dabei werden wir die Ergotherapeuten einschalten, wenn wir nicht weiterkommen oder wenn wir Hilfsmittel benötigen.

 

 

 

Ich glaube, Sie haben schon nach diesen wenigen Beispielen eine gewisse Ahnung, was rehabilitative Pflege von der traditionellen Krankenhauspflege unterscheidet!

 

Was wird an diesen Beispielen deutlich? Folgende Grundregeln von rehabilitativer Pflege  lassen sich feststellen: (Folie 1)

 

Die Patienten sind tagsüber grundsätzlich angezogen.

Sie befinden sich in der Regel tagsüber außerhalb des Bettes.

Die Patienten sollten ihr Zimmer verlassen können.

Nicht gehfähige Patienten bekommen einen Rollstuhl.

Die Mahlzeiten werden nicht im Zimmer, sondern vorzugsweise im gemeinsamen Speiseraum eingenommen.

Die Patienten sollen die Toiletten benutzen.

Steckbecken und Urinflasche stellen die absolute Ausnahme dar.

 

Warum das Ganze? Weil wir zwar Krankenhaus sind, aber ein Krankenhaus, das an zu Hause denkt!

 

Welche Ziele werden verfolgt: (Folie 2)

 

1.     Mindestvoraussetzungen zum Alleine-Wohnen werden erarbeitet

2.     Betreuung und Pflege durch die Angehörigen sollen ermöglicht werden

3.     Professionelle Pflege arbeitet sozusagen pädagogisch: Sie versucht sich selbst schrittweise überflüssig zu machen!

 

Allerdings ist die Entscheidung von Angehörigen gegen eine häusliche Betreuung und Pflege zu akzeptieren, denn nicht immer ist die Rückkehr in einen Privathaushalt die optimale Lösung.

 

Von Seiten der Pflege gilt es hier, die richtigen Weichen für die nachstationäre Versorgung zu stellen. Eine besondere Funktion kommt dabei der pflegerischen Überleitung zu.

 

Aber zunächst möchte ich Sie auf einige Gefahren und Fehlerquellen aufmerksam machen, die immer wieder Therapieziele verhindern oder das Ergebnis pflegerischer Arbeit in Frage stellen.

 

 

 

 

 

Fehlerquelle 1: Mangelndes fachpflegerisches Wissen und fehlende Umfeldgestaltung

 

 

 

Ich möchte hierzu nur drei kurze Beispiele geben:

 

1.     Wahrnehmungsstörungen durch Schwerhörigkeit oder Sehschwäche bergen bei reizarmer Umgebung die Gefahr der sensorischen Deprivation, in deren Folge es zum Delir und zu Verwirrtheit kommen kann. Solche Zustände sind prinzipiell vermeidbar und reversibel. Hierzu sind Kompetenzen in Richtung Umfeldgestaltung und gezielter Wahrnehmungsförderung sowie gezielter Stimulation durch Pflegende nötig. Es geht dabei nicht darum, irgendwie zu stimulieren, sondern darum gezielte Reize anzubieten. (Stichworte: Selbsterfahrung im Rahmen der Kinästhetik und Basalen Stimulation)

 

2.     Zur Wiederherstellung physiologischer Bewegungsmuster bei Patienten mit Schlaganfall kann ein Zuviel an Anstrengung und falscher Lagerung zu zusätzlichen Schädigungen für den Patienten führen. (Spastik, SHS) Kenntnisse und Kompetenzen in Richtung Bobath-Konzept sind in diesem Zusammenhang ebenfalls unerläßlich.

 

3.     Besonders ältere Menschen leiden häufig an Harn-Inkontinenz, aber es gibt sehr unterschiedliche Formen und Ursachen dafür, die wiederum sehr unterschiedliche Behandlungsansätze erfordern. So macht Beckenbodengymnastik nur Sinn, wenn sie lebenslang fortgesetzt werden kann und nur wenig Sinn bei einer motorischen Dranginkontinenz, wo am ehesten Toilettentraining in Frage kommt, aber Toilettentraining stößt insbesondere bei Schlaganfall-Patienten an Grenzen und eine externe Harnableitung inclusive der fachgerechten „Wartung“ sind gelegentlich vorzuziehen. Für die Versorgung mit Pampers gibt es bei Harninkontinenten so gut wie gar keine Indikation.

 

 

 

Aus meiner Sicht sind neben dem theoretischen Wissen folgende praktische Fortbildungsinhalte besonders sinnvoll: (Folie)

 

1.     Bobath-Konzept

 

2.     Basale Stimulation

 

3.     Kinästhetik

 

4.     Gesprächsführung

 

 

 

Fehlerquelle 2: Vernachlässigung oder fehlende Einbeziehung von Patient und Angehörigen

 

 

 

Rehabilitative Pflege erfordert den dialogischen Prozeß. Wenn die persönlichen Ziele und Vorstellungen des Patienten nicht genau erfragt und miteinbezogen werden, läuft die Pflege Gefahr, am Patienten vorbeizuplanen. Beispielsweise kann es Sinn machen, einem halbseitig gelähmten Patienten die Brote zu schmieren, anstatt den Umgang mit Ergobrett zu üben, wenn er selbst und seine Ehefrau dieses schon lange so handhaben und es auch so fortführen möchten. Sie haben die Prioritäten dann eben an anderer Stelle gesetzt.

 

Welche Vorstellungen haben Patient (und Angehöriger) von ihrer zukünftigen Lebensqualität? Kann und will der/die Angehörige bestimmte Leistungen für den Patienten erbringen? Wo diese Fragen nicht geklärt werden, gerät die Pflege in eine Sackgasse. Natürlich lassen sich funktional Therapieerfolge herauskitzeln, aber was nützen diese, wenn sie nicht Bestandteil der weiteren Pflege werden?

 

 

 

Fehlerquelle 3: Fehlende Anleitung und Aufklärung von Patienten und Angehörigen

 

 

 

Patienten und Angehörige müssen möglichst frühzeitig über Krankheitsbild und Folgeprobleme aufgeklärt und in Hinblick auf die spätere Versorgung angeleitet werden, um den Therapieerfolg über das Entlassungsdatum hinaus sicher zu stellen. Unterbleibt dieses oder wird Aufklärung und Anleitung nicht systematisch mit geplant, wird man unter Umständen zu spät feststellen, ob die Versorgung durch Angehörige überhaupt leistbar ist

 

In diesem Zusammenhang möchte ich einen Appell an die Pflegenden geben: Haben Sie Mut zum Experimentieren! Wenn beispielsweise ein Transfer eines Patienten besonders schwierig erscheint, geben Sie nicht gleich auf (Lifter), sondern probieren Sie mit dem Patienten verschiedene Möglichkeiten, nutzen Sie seine Ressourcen,  suchen Sie nach (mitunter auch unkonventionellen) Hilfsmitteln. Sagen Sie nicht zu schnell: Das geht nicht! Wenn es so nicht geht, dann geht es vielleicht anders. Berühren Sie den Patienten, führen Sie ihn oder lassen sich von ihm führen.

 

 

 

Fehlerquelle 4: Fehlende kommunikative Kompetenzen von Pflegenden

 

 

 

Gerade bei dementen und schwerhörigen Patienten sind kommunikative Kompetenzen von Pflegenden besonders wichtig. Was machen Sie bei einem schwerhörigen Patienten? Haben Sie sich noch nie gefragt, warum ältere Menschen so ungern das Hörgerät einsetzen?

 

Aber diese Kompetenzen sind allgemein förderlich. Wer gelernt hat, zuzuhören, zu spiegeln und weitere Techniken der Gesprächsführung beherrscht, wird feststellen, daß aggressives Verhalten seltener wird. Entscheidend aber wird sein, daß durch gute, kommunikative Kompetenz die Patienten eher in der Lage sind, ihre Lebensziele selbst zu formulieren und selbstbestimmt zu handeln. Zu den kommunikativen Kompetenzen zählen dabei ganz besonders die nonverbalen Anteile. Schon beim Lagern oder beim Waschen lassen sich Informationen (Input) transportieren. (Kinästhetik, Basale Stimulation) Manchmal kann Berührung richtiger und wichtiger sein als Worte, ja bei manchen Patienten wäre es sogar falsch. Denn die Hände sind das Hauptwerkzeug der Pflege.

 

 

 

Fehlerquelle 5:  Pflegerische Routine – Mangelhafte Reflexion

 

 

 

Hier scheint mir eine Hauptfehlerquelle zu liegen. Häufig beobachte ich, wie einmal begonnene Maßnahmen unreflektiert – zur Routine geworden – weitergeführt werden. Pflegende neigen dazu, helfend hinzuzuspringen, wenn Hilfe erforderlich scheint. Erinnern Sie sich an die Szene mit dem Urinbeutel?

 

Dieses diensteifrige Hinzueilen geht erst mal schneller, macht den Ablauf zügiger, man kommt flotter durch; aber auf welche Kosten? Was erst mal schneller geht, wird langfristig zum Problem, denn es führt dann auch nicht zur Entlastung der Pflege! Der Fehler liegt darin, daß sich Pflege durch rasches Helfen abhängig macht; sie macht nicht nur abhängig, sondern macht sich abhängig! Aber das Ziel der Pflege sollte es sein, sich selbst möglichst überflüssig zu machen! Gerät dies in Vergessenheit, wird alles Mögliche kompensiert und unnötig Ressourcen gebunden. Da wird der Unterkörper wochenlang im Bett gewaschen, ohne zu fragen, ob zu Hause später jemand ist, der das erledigen kann. Erinnern Sie sich an den Hocker?  Wenn der Patient aufgrund dieser Routine am Ende selbst nicht mehr weiß, wie er die Pflege des Unterkörpers bewerkstelligen könnte, es gewissermaßen verlernt hat, wird er von Hilfe abhängig. Wer aber (als Pflegender oder Angehöriger) sich entlasten will, muß erst einmal Zeit (Anleitung) investieren, um Zeit zu gewinnen. Bevor Sie helfen, denken Sie über Hilfe nach!

 

 

 

Fehlerquelle 6: Schlechte oder fehlende Dokumentation und Besprechungskultur

 

 

 

Die Arbeit im interdisziplinären Team erfordert neben einer gemeinsamen Dokumentation immer wieder Absprachen über das weitere Vorgehen. Insbesondere bei der Behandlung von Schlaganfall-Patienten ist es wichtig, daß dem Patienten immer der gleiche Input gegeben wird. Es macht keinen Sinn, wenn Therapeuten mit dem Patienten bestimmte Handlings trainieren, diese dann aber nicht von den Pflegenden fortgeführt werden. Umgekehrt sind Therapeuten und Ärzte auf Informationen von Seiten der Pflegenden über Verlauf und etwaige Probleme beim Patienten angewiesen. Was in der Therapie so wunderbar klappt, muß nicht vom Patienten wirklich im Alltagsleben umgesetzt werden. Dies sollte immer dokumentiert sein.

 

 

 

Fehlerquelle 7: Ungenügende Befunderhebung und Fehlende Therapie-Zielsetzung

 

 

 

Wer in seiner Arbeit keine Ziele setzt, arbeitet letztlich planlos. Ohne Ziele ist pflegerisches Arbeit aber zufällig, willkürlich, beliebig oder eben einfach unprofessionell.  Solche Ziele können sein:

 

-         Sicherer Transfer des Patienten mit Hilfe der Angehörigen vom Bett in den Rollstuhl und zurück

 

-         Durchführen der Morgentoilette ohne Hilfsperson

 

-         Erreichen der Toilette in der häuslichen Umgebung bei korrekter und sicherer Handhabung des Rollators

 

-         Sichere Insulinapplikation durch den pflegenden Angehörigen

 

-         Sicheres Handling der Urinflasche

 

-         Ausreichende Flüssigkeitsmenge und selbständiges Führen einer Einfuhrliste, u.s.w.

 

Um unsere Arbeit überprüfen zu können, brauchen wir Zielformulierungen, anhand derer wir das Ergebnis überprüfen können. Ein umfassender Eingangsstatus des Patienten ist dabei ebenfalls unerläßlich. Ohne diesen ist der Fortschritt des Patienten nicht meßbar. (Barthel-Index, Norton-Skala, Gewicht, Umfänge, Temperaturmessung, etc.) Des weiteren sind biografische Daten, die Hinweise zu Therapieansätzen geben können, unerläßlich. (Beispiele: Nutella, Apfelschorle, Plattdeutsch) Viele Details erfährt der Pflegende im Laufe seiner Arbeit mit dem Patienten, (z.B. den Beruf oder letzte Wünsche/Ziele für sein Leben) leider wird häufig vergessen, diese zu dokumentieren.

 

 

 

Ich komme zur letzten Fehlerquelle 8: Mangelhafte oder fehlende Überleitung

 

 

 

Wird ein Patient entlassen, ohne daß dem ambulanten Dienst Besonderheiten der Pflege mitgeteilt werden, muß diese sozusagen wieder von vorn anfangen. Der mitgegebene Überleitungsbogen kann vieles verhindern. Er sollte möglichst umfassend den Pflegestatus des Patienten erkennen lassen und die Notwendigkeiten von Pflege beschreiben. An dieser Stelle ein Appell an Pflegende der ambulanten Dienste: Wenn Ihnen das Überleitungsschreiben nicht ausreicht und Sie Fragen haben, dann rufen Sie uns an. Meine Kollegen und ich geben Ihnen gern Auskunft über die Pflege des betreffenden Patienten.

 

 

 

Zusammenfassung:

 

Wenn ich das Besondere der Rehabilitativen Pflege mit einem Satz zusammenfassen müßte, ich würde sagen: Wir werfen das Netz aus, welches den sturzgefährdeten, verletzbaren Patienten auffängt.

 

Unser leitendes Pflegemodell orientiert sich an Monika Krohwinkel. Vergessen Sie einmal die berühmten 13 AEDLs, sondern  hören Sie welche Prinzipien pflegerischer Hilfestellung Frau Krohwinkel benennt: (Folie x)

 

 

 

-         im Interesse der Person handeln

-         für eine fördernde Umgebung sorgen

-         die Person begleiten und fördern

-         sie beraten und anleiten

 

 

 

Ich finde, da steckt alles drin.

 

 

 

Meine Damen und Herren,

 

ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit. 

 

 

 

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